当归补血汤辅助治疗糖尿病肾病临床疗效的Meta分析
引用本文: 程丽颖, 王梦玺, 张翥, 等. 当归补血汤辅助治疗糖尿病肾病临床疗效的Meta分析 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(27) : 3477-3483. DOI:
10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.563.
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是中国乃至世界范围内导致终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）最常见的原因之一[1]，进入ESRD后，患者将面临多种并发症甚至替代治疗。过度的炎性反应及肾纤维化是导致DN进展为ESRD的关键环节，然而，目前西医以控糖、降压、调脂、降尿蛋白为主的常规治疗在抗炎、抗纤维化方面效果并不明显。对于DN患者来说，如何有效抗炎、抗肾纤维化，降低其进展为ESRD的风险，是临床上十分棘手的难题。
在中医理论中，DN归类于'水肿''尿浊'与'关格'等，气虚血瘀为DN基本的病机[2,3]。临床实践中，'益气活血'也经常被用作DN辅助治疗的首要治疗方法，且得到了良好的效果反馈[4]。当归补血汤作为益气活血方药的经典代表[5]，研究表明其可抗炎性反应、抑制肾脏进一步纤维化，进而延缓DN向ESRD发展[6]。临床应用当归补血汤对DN行辅助治疗的疗效显著，但缺乏大样本数据支持。鉴于此，本研究采取循证医学方法系统评价当归补血汤辅助治疗DN的临床随机对照试验（RCT），为当归补血汤辅助治疗DN疗效的评估提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
检索数据库包括：中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、The Cochrane Library、EMBase、中国临床试验注册中心（ChiCTR）、ClinicalTrials.gov，检索时间为建库至2020年12月。分别对主题词与自由词（中英文）进行检索。中文检索词为'糖尿病肾病''当归补血汤'。英文检索词为'diabetic nephropathy''diabetic kidney disease''DKD''DN''Dangguibuxue''Danggui Buxue Decoction''Dang Gui Bu Xue Tang'。文献检索独立进行，并由两位调查人员进行交叉检查，当结果有不同意见时，则请第三位调查人员进行裁决。
1.2 文献纳入标准
（1）研究类型：以中文或英文公开发表的当归补血汤有效治疗DN的临床RCT。（2）研究对象：确诊为DN[7]并采用Mogensen分期法进行分期。（3）干预措施：对照组：常规综合治疗[8]（以糖尿病健康教育、控制血糖和血压、调理血脂为主）或常规综合治疗配合除当归补血汤（加减）外的其他治疗；试验组：对照组治疗方案配合当归补血汤加减（均为汤剂，加减药味、剂量及疗程不限）。（4）结局指标：结局指标至少为以下指标中的一项：总有效率、24 h尿蛋白定量（UTP）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。
1.3 文献排除标准
（1）语种非中文或英文；（2）评论、系统评价、综述、动物实验；（3）不能获取原文；（4）试验非RCT或设计不严谨；（5）纳入患者合并其他影响肾脏功能的疾病；（6）干预措施或对照措施与本研究不吻合；（7）数据重复发表。
1.4 文献数据提取
以本研究前期设定的纳入、排除标准为准则，由两位调查人员单独筛选文献。使用前期制定好的数据记录表提取达标文献中的数据。提取内容：第一作者、发表时间、试验方法（随机方法，具体分配方式，是否分配隐藏，是否双盲）、总样本量、（平均）年龄、性别、DN分期、干预措施、疗程、结局指标、不良反应、其他偏倚情况。
1.5 纳入研究质量评价
以Cochrane风险偏倚评估工具作为标准，分别从随机分配序列的方法、实施分配的人员是否严格执行随机数字的结果分配、是否对研究者及受试者采用盲法、结局指标是否有遗漏、是否对研究中的阳性结果进行选择性报道和是否存在其他可造成偏倚的因素等7个方面进行严格评估。
1.6 统计学方法
采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类计数资料采用相对危险度（RR）作为效应量，连续性变量采用均数差（MD）作为效应量，可信区间值为95%。使用Q检验与I2检验探讨各研究间是否存在异质性，若P>0.10，I2<50%说明各研究间的同质性比较好，选择固定效应模型；反之使用随机效应模型，同时开展敏感性分析，寻找异质性来源。如有必要，进一步采取亚组分析，以明确临床以及方法学上是否存在异质性。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
以前期设定的搜索策略搜索到文献222篇，其中有126篇重复。依据纳入与排除标准依次审阅文章题目、摘要、全文，最终选用可进行Meta分析的文献10篇[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]，详细筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
Figure 1 Literature screening process
2.2 纳入研究的基本特征
10篇文献发表于2009—2020年，总病例879例，包含440例试验组和439例对照组，DN分期为Ⅲ~Ⅴ期，疗程4~12周。两组DN患者治疗前的一般情况（样本量、年龄、性别）和临床指标（24 hUTP、UAER、Scr、BUN）具有可比性。干预措施方面，有8篇[9,10,11,12,13,15,17,18]对当归补血汤进行原方加减。在结果指标方面，有6篇[9,10,12,14,16,18]对基于《中药新药临床研究指导原则》的总有效率进行了报道；7篇[10,12,13,14,16,17,18]对24 hUTP进行了报道；2篇[11,12]对UAER进行了报道；7篇[9,11,13,14,15,16,18]对Scr进行了报道；5篇[9,11,15,16,18]对BUN进行了报道。在不良反应上，共有5篇文献提及[10,12,16,17,18]，其中3篇未发生[12,17,18]，另2篇文献报道10例患者出现不良反应[10,16]（5例试验组，5例观察组），不过症状比较轻微，并没有对研究进展产生影响。文献基本特征见表1。
表1 纳入文献的基本特征
Table 1 Basic characteristics of included RCTs
2.3 纳入文献方法学质量评估
对达标的10篇文献进行质量评估，6篇[10,12,13,14,16,17]采用简单随机化分组（掷币法和随机数字表），4篇[9,11,15,17]仅说明了随机分组，没有提到分配所使用的特定方法，因此将随机分配法评估为低风险。仅1篇[16]提到没有施行分配隐藏，故评估为高风险，余为评估为不明确。10篇文献均为非盲，故在盲法评价方面均评为高风险。在结局指标方面，本研究纳入文献的结局指标均为客观指标，故评价为低风险。本研究纳入文献均无病例脱落、失访及发表偏倚等情况，故评价为低风险，其他偏倚情况未提及，故评价为不确定，具体评价结果见图2，图3。
图2
文献的质量评估示意图
Figure 2
Risk of bias assessment graph for included RCTs
图3 文献的质量评估百分图
Figure 3 Distribution of risk of bias of included RCTs
2.4 Meta分析结果
2.4.1 总有效率
共6篇文献[9,10,12,14,16,18]报道总有效率，异质性检验示：P>0.01，I2<50%，说明各研究间同质性比较强，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.18，95%CI（1.10，1.28），P<0.000 1〕，见图4。由于达标文献中报道总有效率的文献小于10篇，故未进一步行漏斗图分析。
图4 试验组和对照组总有效率比较的森林图
Figure 4 Forest plot comparing the overall response rate between the two groups
2.4.2 24 hUTP
共7篇文献[10,12,13,14,16,17,18]报道24 hUTP，异质性检验示：P=0.008，I2=65%，说明各研究间存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组24 hUTP低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-69.22，95%CI（-76.96，-61.48），P<0.000 01〕，见图5。
图5 试验组和对照组24 hUTP比较的森林图
Figure 5 Forest plot comparing 24-hour urinary protein quantification between the two groups
为寻找异质性来源，逐一排除各个文献行敏感性分析，发现排除邬明阳[18]或钟丹等[14]后P>0.01，I2<50%。比较7篇文献的DN分期发现，邬明阳[18]和钟丹等[14]为Ⅲ~Ⅳ期，另外5篇为Ⅲ期。将7篇文献按照DN分期分为2个亚组，Ⅲ期亚组结果显示P>0.01，I2=0，提示各研究间同质性较好，Meta分析结果显示，试验组24 hUTP低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-67.20，95%CI（-70.74，-63.66），P<0.000 01〕。Ⅲ~Ⅳ期亚组结果显示P=0.03，I2=79%，提示两项研究间仍存在异质性。通过对结果的分析，初步考虑DN的不同疾病阶段可能是研究间异质性来源之一，但由于Ⅲ~Ⅳ期的亚组I2=79%，考虑可能还存在其他异质性因素。
对比DN分期为Ⅲ~Ⅳ期的亚组发现，两篇文献的试验组干预措施分别采用'A+当归补血汤加减'和'A+当归补血汤'，且疗程分别为8、12周。首先，临床治疗中对于不同的患者，中医学要根据其临床症状进行辨证，根据不同证型对'当归补血汤'进行加减组方，其原始的药物种类和剂量也随之发生改变，其药效可能也存在差别；其次，DN为慢性疾病，其尿蛋白增多相对的病理改变无论是足细胞损伤还是肾小管功能障碍均需要较长的时间去治疗。因此，疗程的长短也可能导致治疗结果的异质性，故考虑异质性也可能与组方加减后药味、剂量发生改变以及疗程不同有关。由于报道24 hUTP的文献不足10篇，因此不再进一步行漏斗图分析。
2.4.3 UAER
2篇文献[11,12]报道UAER，异质性检验示：P<0.000 01，I2=98%，说明两者之间异质性较强，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组UAER低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-31.32，95%CI（-59.87，-2.76），P=0.03〕，见图6。
图6 试验组和对照组UAER比较的森林图
Figure 6 Forest plot comparing urinary albumin excretion rate between the two groups
异质性方面：2篇文献纳入的患者均为DN Ⅲ期，但其干预措施为'A+当归补血汤加减'，且疗程分别为6周和24周，根据本研究对24 hUTP的异质性因素分析，认为这两项研究间的异质性可能与组方加减和疗程长短有关。因报道UAER的文献小于10篇，故未进一步行漏斗图分析。
2.4.4 Scr
共7篇文献[9,11,13,14,15,16,18]报道Scr，异质性检验示：P<0.000 01，I2=94%，说明各研究间有较强的异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组Scr低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-10.24，95%CI（-11.51，-8.98），P<0.000 01〕，见图7。
图7 试验组和对照组Scr比较的森林图
Figure 7 Forest plot comparing serum creatinine between the two groups
为探究异质性来源，以7篇文献中患者的DN分期作为亚组的依据行进一步分析。结果表明纳入患者为Ⅲ~Ⅳ期的3篇文献[14,15,18]同质性较好（P>0.01，I2=0），且试验组Scr低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-3.74，95%CI（-6.54，-0.95），P=0.009〕。纳入患者为Ⅲ期的3篇文献[11,13,16]间仍存在异质性（P<0.000 01，I2=97%）。综合亚组分析结果，考虑患者的不同DN分期可能为异质性原因，但除此之外可能还存在其他因素。
对比亚组中各文献的基本特征发现：7篇文献的疗程为4~12周，干预措施也存在当归补血汤加减情况，因此考虑其异质性也与组方加减和疗程不同有关。由于报道Scr的文献不足10篇，不再行漏斗图分析。
2.4.5 BUN
共5篇文献[9,11,15,16,18]报道BUN，异质性检验示：P<0.000 01，I2=96%，说明各研究间存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组BUN低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.95，95%CI（-1.61，-0.29），P=0.005〕，见图8。
图8 试验组和对照组BUN比较的森林图
Figure 8 Forest plot comparing blood urea nitrogen between the two groups
为探究导致异质性来源，以5篇文献中患者的DN分期作为亚组的依据行进一步分析。结果表示Ⅲ~Ⅳ期的2篇文献[15,18]间同质性较好（P>0.01，I2=0），且试验组BUN低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.50，95%CI（-0.79，-0.20），P=0.000 9〕。提示异质性与纳入患者的不同疾病阶段有关。对5篇文献的基本特征分析发现：疗程为4~8周，且干预措施同样存在临床辨证论治时对'当归补血汤'原方进行加减的因素。因此考虑其异质性来源可能与疾病分期、组方加减和疗程不同有关。因为报道BUN的文献不足10篇，未进一步行漏斗图分析。
2.4.6 不良反应
共5篇文献[10,12,16,17,18]报道不良反应，其中3篇未发生[12,17,18]，另2篇文献[10,16]报道10例患者出现不良反应（5例试验组，5例对照组）。涉及症状包括腹痛、腹泻、皮疹、低血糖、头晕，但经对症处理后上述症状均消失，不影响研究进展。异质性检验示：P>0.01，I2=38%，说明各研究间同质性较好，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.00，95%CI（0.30，3.34），P>0.05〕，见图9。
图9 试验组和对照组不良反应比较的森林图
Figure 9 Forest plot comparing adverse events between the two groups
因报道不良反应的文献不足10篇，故未进一步行漏斗图分析。
3 讨论
DN是糖尿病患者最常见且危害最大的微小血管并发症，其可导致患者的预期寿命减少16.9年[19]，不仅给患者家庭增添负担，也给社会增加沉重的医疗压力，但DN的防控情况却并不乐观。
糖尿病患者机体所在的高糖环境可以产生大量的晚期糖基化终末产物，这些物质不仅能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并引起肾小球的滤过压增高，还能使活性氧和炎性递质过度释放，进而损伤足细胞，导致肾小球基底膜、细胞外基质（extracellular matrix，ECM）出现增生、肾小球发生硬化、小管间质出现炎症、纤维化等病理上的改变。上述这些变化也是DN出现尿蛋白增多、血压升高及进展性肾功能不全的原因。然而，传统西医治疗以控糖、降压、调脂和降低尿蛋白为主，不能有效对抗炎症和纤维化。
中医学虽没有DN一词，但《诸病源候论》中的'消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾'则提示对于DN的发病过程早在隋朝就已有了清晰认识。因此DN归属'水肿''尿浊'等。DN病程迁延，患者其气必虚，元气不足，必然不能推动血液运行，血液流速变慢或瘀滞可导致血瘀。因此气虚血瘀在较早时期已被认为是DN发病的基本病机，益气活血也经常被用作DN辅助治疗的首要治疗方法。
当归补血汤是由黄芪和当归以5∶1的比例组成的经典益气活血方。在中医的传统理论中，气为血之帅，既可生血又可行血，血为气之母，既可载气又可养气。黄芪乃补气之要药，补气可进一步促进血的生化与运行，当归不仅活血而且养血，两者相互滋生、互根互用。因此，使用当归补血汤行益气活血之效正对DN气虚血瘀之病机。
现代中药药理中，黄芪主要成分为黄芪多糖、黄芪皂苷等，能有效增加超氧化物歧化酶等抗氧化应激损伤，提高机体抗炎性反应的能力[20]，当归中含有豆甾醇、黄酮等抗氧化物质，可抑制一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子α、白介素6等炎性因子的表达，从而达到抗炎作用[21]。而且研究表明黄芪与当归组方成当归补血汤时，其抗炎作用强于单用黄芪或当归[22]，其不仅可以调节淋巴细胞、巨噬细胞、白介素2等免疫细胞来抗炎[23,24]，也可以通过下调lncRNA-PVT1的表达，减少转化生长因子β1和C-myc的表达，降低炎性反应，进一步减少ECM的积聚[25]。肾小球走向硬化的直接因素归根结底是ECM的过度积聚，这也是肾脏走向纤维化的首要病变因素，更是加速DN向ESRD进展的关键环节。以上论述均表明当归补血汤可抗炎性反应、抑制肾脏进一步纤维化，进而延缓DN向ESRD进展。
通过对本研究结果的分析，使用当归补血汤对DN进行辅助治疗可在常规疗效的基础上进一步提高DN患者的总有效率，降低24 hUTP、Scr及BUN水平，而且安全性较好。虽然研究结果存在一定的异质性，但通过对达标研究的基本特征进行亚组分析，考虑异质性主要与纳入DN患者的不同分期相关；其次，在对疾病的干预过程中，由于个体的特异性及环境对个体作用的不同，中医讲究辨证论治和同病异治，根据个体差异进行当归补血汤加减，组方后整个药方的药味、剂量会发生改变，考虑也可能是异质性的来源之一；最后，DN属于慢性疾病，其尿蛋白增多、Scr和BUN的排泄障碍等相对的病理改变无论是足细胞的损伤还是肾小管的功能障碍均需要较长的疗程去治疗。纳入各研究的疗程为4~12周，相对于短疗程来说，疗程长的研究，其结局指标可能更稳定、临床效果可能也更好，故而认为疗程的长短不等亦是异质性来源之一。通过对结果的分析以及异质性来源的找寻，认为当归补血汤辅助治疗DN的临床疗效显著，具有良好的安全性，值得临床推广应用。
本研究首次全面地对当归补血汤辅助治疗DN的临床疗效进行系统评价，纳入文献的发表时间为近10年，均为RCT且DN分期明确，患者总量较大，并针对DN不同分期进行亚组分析，对研究间存在的异质性进行严谨分析及解释，使研究结果更加可靠。本研究从中西医结合的角度分析'当归补血汤'益气活血与抗炎、抗纤维化、延缓DN进展为ESRD的作用，给临床实践中使用当归补血汤对DN进行辅助治疗提供更强有力的数据支撑。
同时，本研究尚存在以下不足：（1）纳入的文献整体质量不高，对随机分配、分配隐藏及双盲的描述和实施缺乏规范，在一定程度上拉低了本研究的可信度。（2）各研究纳入患者的DN分期不同，干预措施中当归补血汤药味、剂量的加减以及疗程的长短存在差异性，致使各研究间存在一定的异质性，可能在某种维度上降低了研究结果的可信度。（3）DN的不同分期所对应的肾脏病理及功能改变不同，因而尿蛋白及Scr、BUN的平均水平也不同。本研究在筛选纳入文献时，根据Mogensen分期对文献进行了严格的筛选，发现很多研究的纳入排除标准与疾病分期不符合，故最终仅筛选出10篇达标文献。由于各研究的结局指标不尽相同，故在对每个结局指标进行具体分析时，由于达标文献数量不多，因此未再行漏斗图分析来判断纳入文献有无发表偏倚的情况。（4）总的来说，临床对DN的治疗期许是为了降低患者进展为ERSD的风险，使其后期的生活质量得到提升。但本次纳入的所有研究中，最长的治疗周期为12周，且未进行长期随访，缺乏当归补血汤对DN患者后期肾功能、生活质量等远期影响的客观评价。
基于以上讨论，建议今后以当归补血汤辅助治疗DN的RCT要根据确切疾病分期更加严谨地设计纳入排除标准，更加严格地执行CONSORT报告规范。在研究疗程结束的基础上适当进行长期的随访，以关注当归补血汤对DN患者的生活质量以及进展为ERSD的速度等远期效果的影响。同时也希望进行更多大样本、多中心的RCT，为当归补血汤辅助治疗DN提供更可靠的循证依据。
利益冲突
本文无利益冲突。
参考文献 略