伤寒论、金匮要略自学课程录（44）

第四章、太阴病

第一节 无方证条文

一、原太阴篇条文

伤寒273：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【注】：这条是太阴里阴证提纲。太阴病是里虚寒为病。里虚最易生湿、生停饮、致水气、致下利，如果又有寒，就程度更深。所以腹满（因虚作满不拒按）而吐（饮逆），食不下（中焦虚弱，腐熟无权，消化能力下降），自利益甚（脾胃虚寒，不能收涩），时腹自痛（正虚不能濡养腹部，因里寒而收引作痛，因正气常有消长往复故而时腹自痛）。太阴病不可下，下则中虚更甚，邪必乘之，结于胸下，「必胸下结硬」，可联系第131条「病发于阴，而反下之，因作痞也」，这个痞不是「心下痞」，而是结硬块，此谓因虚而成实也，是向肿瘤、癌发展的萌芽。纯粹的太阴病是裹虚寒证，故治太阴病常以温热性质的药物为主，以寒凉攻下为大忌。「病发于阴，而反下之」的「下」也要从更广泛意义上思考，对已经呈阴性的病人，如果还乱用寒凉药，或者其人习惯食寒凉，都是产生肿瘤的重要原因。

伤寒274：太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。

【注】：六经皆有中风（见讲课录5），太阴中风可理解为太阳太阴合病，正太阳表虚证转属为太阴病，四肢烦疼是尚有太阳表证，实际是太阳太阴并病。脉阳微者指浮中见微，是外邪趋衰之象，阴涩者是里虚血少，但是脉却不短而长，有恢复倾向。脉阳微阴涩而长，即裹病出表，阴病转阳，向愈之兆也，所以为欲愈。

伤寒277：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。

【注】：自下利是太阴病的主症之一，是因为里虚寒，既有停水，又机能沉衰，失去收摄作用，所以自下利，不是攻下导致。渴与不渴是辨寒热的手段，口渴一般有里热。自下利又不渴说明里有虚寒，「以其藏有寒故也」，以此判断病在太阴。太阴病的虚寒使病人的脸色比一般人萎黄，或青黄中带苍白，脉象也往往沉弱。太阴病治疗大法只能用温里，宜服四逆辈，比如理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、附子汤等，随症治之，这是太阴病治疗总的思路。

伤寒278：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。

【注】：需要联系的条文，阳明篇187条: 「伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。」少阴篇287条：「少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。」

学习伤寒论，当有一个正邪斗争的大框架在脑中，太阳、少阴病是正邪交争于骨肉体表，太阳显出脉浮头项强痛发热恶寒，少阴则无热恶寒体痛。少阳、厥阴病正邪交争于半表半里胸腹腔所有脏腑所在之地，所以人体要利用呼吸、泌尿、排泄等各脏器功能，协同排邪。阳明病、太阴病正邪交争于里，将病邪包围在胃肠里，试图通过涌吐、泻下把病驱出。

这条题首伤寒，是仲景论广。现在脉浮而缓，是说太阳病津液不充于外，有内传之势。

假若传阳明，则会一身手足俱热。假若只是手足温，说明除了有里热，还有一个与太阴有关系的因素——湿，这时处在太阴和阳明阴阳两界的十字路口了，这就是「系在太阴」的含义，有关系的「系」。这时有里湿，大便也不会结硬成胃家实。「系在太阴」四字，在阳明187条见过（见讲课录15）。

在「系在太阴」的状态下，病情会有不同的发展可能。条文谈了两种可能。

一种，如果湿热胶着，热郁于湿，汗出不明显（仅有些头汗），又小便不利，湿与热都不得外越，就容易发生黄疸。如果小便自利，或汗出明显，就不会发黄了。这种情况在阳明中学过了。不过条文说「太阴当发身黄」，似乎把这归于太阴病，不是的，这是在强调「系在太阴」的「湿」！发黄疸有阳黄、阴黄之别，阳黄则在阳明，阴黄则在太阴，但是二者都与湿有关，即都「系」太阴。

另一种，湿胜热，入太阴下利了，但是由于「脾家实」，即脾脏不是虚衰（当然胃也不怎么虚），病邪随着下利有了出路，「腐秽当去」，十数日「暴烦下利」后自愈了。前提还在「手足温」，脾胃尚强！「烦」是正邪交战之烦，并不是坏事。

后面这种情况我们在少阴篇287条也已经学过（见讲课录11），再回头复习一下。287条是接283条，王叔和放错了地方。少阴病到七八天的时候出现自下利，这是因283条的脉「尺紧」（主寒主饮）发挥主导作用转太阴了。下利后，原来脉紧，骤然间脉微，这时如果手足逆冷，是胃气已衰的坏现象。若手足反温，说明胃气还强，脉紧消失反而是欲解之候。下利烦燥本不是好事，但这时的烦，是正与邪争的烦，也反而是欲解向好。

我们还要「读」懂仲景省略的两个内容。

一种热胜，汗出小便数大便硬，演变成阳明热实证，这在前面阳明的学习中分许多不同情况都详细讨论了，不再重复。第二种，也是湿胜入太阴，也下利或便溏，虽然大便通了，但脏器虚衰，「手足不温」了，自身的能力达不到驱除疾病的目的，就发展成太阴病种种症状。怎么办？随后的太阴诸多方证就该粉墨登场了。

二、原阳明篇条文

伤寒226：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

【注】：当胃气虚冷时，就不能正常进食和消化。水是最难消化的东西，胃气虚冷，还会形成「水饮」，继而会发生下利、水肿、胀满、腹水等诸多病症。有水饮时，倘若再饮，还常常逆哕。

【插曲：中国当代伤寒学派的划分】

（以下内容根据于刘观铸先生的「《伤寒论》有六经辨证，经方界有六家学说」一文简述）

1800年前，张仲景写下《论广汤液》，即后来的《伤寒论》、《金匮要略》，从此伤寒学派成为为中医学界最为兴盛的学术流派。后世的河间学派、易水学派、攻邪学派、滋阴学派、温补学派、温病学派等时方派的形成和发展，也无一不受其启发和引导。

中国当代伤寒学界，对伤寒论的认识五花八门，大体可以从对《伤寒论》应用范围、对什么是六经以及对诊断手段三类问题的不同划分成六个学派。

一、应用范围

1、一种意见认为《伤寒论》「侧重外感」。

「侧重外感」之说在大多数中医学家中盛行。主要认为《伤寒论》谈外感，《金匮要略》谈杂病。当然，也把六经辨证用于外感，经络脏腑辩证用于杂病。这样的说法广泛见于各类教材和论著中。这一学派属于内经解释《伤寒论》。

但也有人在这个观点基础上有些折中变化，认为《伤寒论》和六经辩证不限于外感，也可用于内伤杂病，但重点仍在于外感，对内伤杂病的辨证不具有广泛性。同时认为六经辨证与卫气营血辨证、三焦辨证都主要用于外感病。而对于杂病必须运用经络脏腑辩证。

还有人认为，经络脏腑辩证是基础，六经辨证是建立在经络脏腑辩证基础上主要用于外感病的辨证体系。认为仲景的这个体系是有短处的，需用后世其它学派之长来弥补其短。

2、另一类认为六经「统摄百病」，如刘渡舟、陈亦人、范中林、胡希恕、万友生等人。其中，当代经方家冯世伦更加旗帜鲜明提出不但六经尽赅百病，而且六经尽赅诸方。但是这一类的各大家在具体认识上又有不同。因为他们有的以内经解释《伤寒论》，有的则不以内经解释。

二、六经定义

从六经定义分「脏腑经络派」与「八纲气血派」 。

1、以脏腑经络定义六经的代表人有刘渡舟等，认为六经就是经络脏腑，每经亦可用八纲更精细定性。具体来说，六经皆可分阴阳（含虚实寒热等），三阳病既可为阳证亦可为阴证，三阴病亦既可为阴证也可为阳证。这一派用内经解释。

2、以八纲定义六经的代表人有胡希恕、冯世伦等，认为六经就是八纲（含气血津液），三阳病必为阳证、三阴病必为阴证。认为，经方体系与内经无关。这一派不用内经解释。

三、诊断手段

从诊断方法分「四诊合参派」与「平脉辨证派」。

1、四诊合参派认为脉诊在诊断中具有部分参考作用。绝大多数伤寒学者都属于四诊合参派。包括用内经解释与不用内经解释。

2、平脉辨证派虽然也重视望闻问切四诊，但脉诊在四诊中所占比重远远超出其它，甚至达到50% ～90%的权重，形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。他们认为，对仲景所写的每条经文，应悟懂其脉象的意义，临床只要把脉象看明白了，对该病也就基本看明白了。当脉与各种症状发生冲突时，多采用以脉解症的临床思维。这一派以内经解释。