伤寒论、金匮要略自学课程录（22）
第三章、阳明病
第二节阳明方证
六、阳明里热夹瘀证
1、桃核承气汤
【组方】：桃仁五十个(参考50克)，大黄四两，桂枝二两，炙甘草二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
【方解】：里热、血瘀证。此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝，故治有气上冲如狂，而有瘀血者。
歌曰：桃核承气硝黄草，病在少腹上犯脑。调胃承气来加味，桂枝降逆治冲好。
冯世伦先生将此方证归属太阳阳明并病，是出于有桂枝的考虑。但桂枝在此方主要不是解表，而是助通阳和降冲气。
伤寒106：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者。乃可攻之，宜桃核承气汤。
【注】：这个方子是调胃承气汤为基础攻里热，加上桃仁下瘀血，相当有力量，其人如狂，晦恶之气往上冲，桂枝降冲气。实际是调胃承气汤加桃仁、桂枝。桂枝并非解表，乃助血脉之行。
「太阳病不解」，指出病的来路。表邪入里化热而「热结膀胱」。首先要判别热与水结还是与血结？条文并没有说小便情况，关键在「如狂」的表现，因此，这一定是热与血结。因为血中邪热燔炽，侵犯脑络而见如狂，故不是热与水结。
进一步分析热与血结于何处？胡希恕先生认为「热结膀胱」并不是结在膀胱里，而是「小腹一带」，所以紧接着有「少腹急结」。少腹包括膀胱、小肠、大肠、女子胞等空腔器官，而不是单指膀胱。有人将此说成「太阳腑证」，是局限于「太阳病」的「太阳膀胱经」了，这就是内经解释的偏差、曲解表现。之所以热与血结，按照「邪之所凑，其气必虚」的道理，一定是患者原来就有瘀血，在没有热邪时还表现不出来。
热与血结，是以热盛为主，故用承气汤去热，并加桃仁、随硝黄攻逐瘀血，以桂枝辛温通经。以炙甘草缓硝黄之猛峻而护正。
条文说「血自下，下者愈」，应当不是指症状。热与血结，应当明确有小便利。「血自下」这是说这个病小便（或大便？）里有血了吗？其实是进一步指出热所结是血不是水，如果瘀血下了，病也就解了，是这个意思。所以要用下瘀血的桃核承气汤。如果小便不利，一种可能是停水了。如果小便不利而带血，则是蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、猪苓汤等证了。
「外解矣，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。」由此可知，桃核承气汤证，虽然其来源可能是太阳病，但用其方时已不在太阳。所以，它不应当属于太阳病，也不是太阳阳明合病，虽然发生问题的时候可以是太阳阳明合病，但用这个方证时已经没有表证了。至于它是不是少阳，少腹部位是不是半表里？或是不是少阳阳明？「热」邪是里热还是半表里热？在讲课中有不同意见，可以进一步探讨。
「如狂」的程度较轻，如果「发狂」了，就得用抵挡汤了。
另外，条文谈的是病由太阳而来，这也不一定，依然遵循「有是证用是方」原则这种证，就可以用这个方。《古方便览》曾记一血瘀经闭病案：「一妇人，经水不通，已三月矣，小腹硬满，结痛如刺，叫号动邻，与此方五十余剂愈」。
【进一步讨论】：热与血结与妇人热入血室，其基本原理相同，但是，症状有点不同，见143条妇人热入血室，是「胸协下满」、「如结胸状」，而这条是「少腹满」，位置偏下，都说「血室」，反应有区别，妇人的热入血室，更主要反应在半表里「气滞」病机上，所以反而「满」的位置偏上一些，是胸协。所以治法上，一个用少阳的柴胡，一个用阳明的桃核承气及抵挡。它们本质上有共同点。所以胡老一般治妇人热入血室，是柴胡剂与桃核承气合用，他老人家说这样治更好。
【病案】：患者因早产后小腹作痛，伴腰痛，继见悲伤欲哭，时又大笑，不能自主。自诉胸中憋闷，小腹疼痛。脉沉实有力，舌苔白，舌质正常。证属早产后下焦瘀血，其人如狂。投以桃核承气汤加麦芽。三剂后如狂之症消除，仍觉觉小腹微微作痛。再投桃核承气汤加麦芽、香附、百合，又三剂而愈。（病案摘自网络，供参考）
2、抵当汤
【组方】：水蛭，虻虫各三十个（各约25克），桃仁二十个(约20克)，大黄三两。上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。
【方解】：里热、血瘀证。水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药，合于桃仁、大黄，故治较顽固的瘀血证而发狂兼大便难者。本方证的辨证要点：少腹硬满，小便利，或喜忘，或狂躁不安者。
歌曰：抵当汤丸用大黄，水蛭虻虫桃仁帮。祛瘀活血皆峻猛，顽固瘀血能除光。
伤寒第124：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
【注】：「表证仍在」后应有「而反下之」四字，前后文义始相属。
这条被人称为「太阳蓄血」，实际为太阳病不解，陷里热与血结于下焦的瘀血证。由于人站立液体向下，所以瘀血常在少腹，并不是「热结膀胱」或「太阳腑证」。患者在发生太阳病以前本来就夹瘀，从热与血结角度，属阳明，但若表证尚存在，需先解表，然后才能下瘀血。蓄血造成瘀恶之气上犯头脑，无狂者用抵当丸，如狂者用上面刚接触过的桃核承气，发狂者用抵当汤。本已有瘀者偶遇风寒外感，便肢节神经麻痹，可与黄芪桂枝五物汤主之。可见，瘀血之方证，使用覆盖范围较宽，不一定完全限于其归属在何经。
这条「脉微而沉，反不结胸」指脉促。「寸浮、关以下沉」，称为促脉。结胸的一个明确症状就是促脉（见128条）。
伤寒125：太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
【注】：身黄，指遍身俱黄的黄疸证。病在里则脉沉。血受阻则脉结（脉有一止）。少腹硬为蓄水、蓄血的共有证。若小便不利者，当然为停水而非血也。若小便自利，则为蓄血，尤以其人如狂，更是蓄血的确证，因以抵当汤主之。本条是述蓄血性的黄疸证治，据脉沉结的说明，可见结脉亦有因瘀血所致者。
伤寒216、阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
【注】：凡是出血，十有八九瘀血。其实都是原来就素有瘀血，哪个地方虚，邪必凑之。人是站立动物，有瘀血常常在少腹。谵语是神志不清、胡言乱语，表明阳明里热盛这时候身上不出汗，仅仅有头汗，热都往少腹来。对这种情况，可以针刺期门穴，泻其实与热，通身汗出，病就好了。
这条案例男女皆有。针对女性的热入血室，可参看伤寒143条「妇人中风，发热恶寒，经水这来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。」现代「热入血室」多认为属于盆腔炎性疾病(包括子宫体炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎)和产褥感染的范畴，常发生在宫腔操作术后和产后。看来发生在女性身上的概率更大。
伤寒237：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
伤寒257：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
【注】：237条题首用阳明证，而不是阳明病，特指胃家实之大便干燥，有里热。「喜忘」是神志异常的一种表现，属于脑系疾病，多为素有瘀血，热与血结，引起血液循环不畅，大脑供血不足。现在大便虽然干硬，但是排便却容易，而且便色发黑，这是因为大便夹有瘀血，血润便的缘故。这种情况宜用抵当汤攻瘀，除陈致新，涤荡邪热。237条讲了1、阳明出血在下焦，故大便色黑，瘀血有润滑作用，所以大便虽硬反易；2、气血趋于下，脑供血不足而「喜忘」。
257条继续讲这个问题，本来这两条应当连在一起，王叔和给分开了。257条既「无表里证」，怎么又「发热」、「脉浮数」？应该是「无表证」之错简。257条接着说3、因有瘀血而损耗气血，故「消谷喜饥」；4、因是瘀血，用承气不对路而「已下」不解，改用抵挡。
伤寒258、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
【注】：这一条应该跟257是同一条，上条说病人无表证发热七八日又脉浮数者，浮主里热而不在表，可下之。这条不是接上条末，而是接上条「可下之」之后。下后可以发生两种问题。一种，是上条「假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤」了。另一种是这条下之后「脉数不解，而下不止」，成协热痢、便脓血了。中医处处讲辩证，如果消谷善饥，瘀血和热结合不大便，用抵当汤。如果协热痢，没出方证，当然用白头翁之类了。
金匮·妇人杂病14：妇人经水不利下者，抵当汤主之。
【注】：这条谈妇人经闭，服其他通经药而仍经水不利下者，则考虑蓄血，以抵当汤主之。前面的桃核承气汤也遇到过闭经情况。因此阳证的闭经可考虑在桃核承气汤、抵挡汤、丸中求之。如果寒热错杂的闭经呢？则可考虑与温经汤合方。