伤寒论、金匮要略自学课程录（54）
【组方】：当归三两，生姜五两，羊肉一斤。右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，三服之。
该方证针对血虚津枯寒证，当归活血定痛，生姜、羊肉养正补虚，故治血虚津枯而腹中寒痛者。实热腹痛不能用之。
金匮·妇人产后病4：产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝虚劳不足。
金匮·腹满寒疝病宿食病18：寒疝，腹中痛及胁痛里急者。当归生姜羊肉汤主之。
【注】：这两条的腹痛，甚至绞痛，除了虚寒引起，还有血虚津枯的应征，条文都是简语。当归生姜羊肉汤是温补食疗的组方，对寒疝和虚劳不足都可以使用。胡老指出这个方在临床治疗上使用不多。
【组方】：大黄三两，附子三枚，炮，细辛二两。右三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
该方证用于寒实腹痛便秘，证常见协下偏痛，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。
金匮·腹满寒疝宿食病15：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
【注】：胁下偏痛，脉紧弦，紧主实，弦主半表半里也主寒，综合考虑，这个脉象是主寒实。实需下攻，但寒又不宜下，所以得用温药来攻。既然是寒，为何又有发热？胡老的弟子段治钧回忆胡老解释为寒实郁之所致。
大黄附子汤用大黄、附子、细辛三味，把它称为大黄附子细辛汤更易记。附子、细辛热而温里去寒，大黄攻下。古人认为凡是偏一侧痛、脉偏紧偏弦，都是寒实，应该用温药攻之。
这个组方不仅治胁下，凡是偏侧痛，都起作用。比如关节疼痛偏于一侧，用桂枝加术附，加少量大黄，也可以直接用大黄附子汤，再如骨质增生也常有偏侧疼，也可用桂枝加术附加大黄或直接用大黄附子汤。当然不偏于一边的寒实于里的腹痛，也可以运用。对于疼痛拘急的，也可以合用芍药甘草。
【组方】：外台走马汤方：杏仁二枚，巴豆二枚(去皮心，熬)。上二味，以绵缠捶令碎，热汤二合，捻取白汁饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。
根据《神农本草经》，巴豆为一温性峻下药，开通闭寒，利水谷道。杏仁利咳喘、缓心痛、亦利水。二者配伍尤能开通闭塞而得快下，此为卒病暴疾胀满闭塞的急救方，而适用于里寒实证。走马汤的做法：巴豆两个，去皮心，炒干，压粉，吸干油，合两个杏仁，混在一起捣碎，开水二合冲服（二合即现在的40ml）。走马汤服下之后，如果恶心比较多，会吐，腹痛或便秘厉害，会泻下。下泻过于厉害，喝冷水即止。
金匮·腹满寒疝宿食病附方(三)：《外台》走马汤，治中恶腹胀，大便不通。
【注】：中恶、飞尸、鬼击，是卒然发作的无热候之剧烈的心痛、腹胀、大便不通等暴病。中恶之证，俗称绞肠痧，或称干霍乱，为臭秽恶毒之气，直从口鼻入于心胸，肠胃脏腑壅塞，正气不行，故心腹胀痛、大便不通，为实证，非似六淫侵入而有表里虚实清浊之分，故用巴豆极大毒猛峻之剂急攻其邪，佐杏仁以利肺与大肠之气，使邪从后阴一扫而尽除，则病得尽解，若缓须臾，正气不通，营卫阴阳机息则死，是取通则不痛之义也。
【组方】：大黄一两，干姜一两，巴豆(去皮心，熬，外研如脂)一两。上药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜合丸亦佳，密器中贮之，莫令泄气。
巴豆，味辛温，峻下，干姜温中散寒，也能缓巴豆之泻，大黄寒，能制巴豆辛热之毒，合用攻逐寒积至猛，故治里寒实者。不能用于热证。
金匮杂疗方3：(三物备急丸方)主心腹诸卒暴百病，若中恶、客忤，心腹胀满、卒痛如锥刺、气急口噤、停尸卒死者。以暖水、若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当瘥；如未瘥，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便瘥；若口噤，亦须折齿灌之。
【注】：同前面走马汤一样，该方也用于突然发作，心腹诸暴百病、心腹胀满卒痛、里寒实，凡中风、急惊风、脚气冲心、痘疮内陷、癣疥内攻、干霍乱、痢疾等，若病势险恶、卒痛如锥刺、或迫于胸咽呼吸迫促、口噤不开、甚至假死者，本方均可治之。
【组方】：桔梗、贝母各三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂)一分。上二味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利不止，进冷粥一杯(冷水亦可)。为细末，白饮和服，强人半钱匕，羸人减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进稀粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。
桔梗、贝母排脓，伍以温下的巴豆，治痰饮凝结的寒食结胸，以及肺痈、白喉等咽喉肿痛、痰阻胸咽，或有痈脓之变，以至呼吸困难、饮食不下而无热证者。方后从 “身热，皮粟不解.......” 起的文字说明，都是后世乱添加的注解，错误太多，统统不要。
伤寒141：寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
【注】：这条的条文有错误。应改为“ 寒实结胸，无热证者，与三物白散。”寒实结胸不可用陷胸汤。“三物”二字也应冠于“白散”前。这可能是后世传抄造成的错简。寒实结胸就是水寒气冷的痰饮类凝结在胸和心下，出现疼痛、痞硬，也会有气喘咳逆。寒实结胸没有热实结胸所具有的热证，没有烦渴，没有发烧。它与热实结胸都是实证。大结胸脉沉紧，寒实结胸脉也沉紧。若脉沉迟、沉弱就得考虑是否脏结了。虽然寒热不同，但是邪实相同，有时也兼大便不通。用三物白散，也就是桔梗白散。
金匮肺痿肺痈咳嗽上气病附方(五)：《外台》桔梗白散，治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者，为肺痈。
【注】：这段话与同一章第12条桔梗汤条文同，桔梗汤与桔梗白散是有区别的，有必要理清楚。
其背景是：金匮这章分别讲了肺痿（虚热伤肺咳唾涎沫）、肺痈（肺痿进一步发展化脓了）、咳逆上气（如肺气肿一类）几个问题，这几个问题又交集在一起。在未化脓时可以用葶苈大枣泻肺汤。肺痈化脓阶段的治疗，可用桔梗汤和桔梗白散。
肺痿的症状脉微（主津虚）而数（阴虚之热），热伤肺而咳嗽唾涎沫，这是虚证。到了肺痈，热仍在肺，而且伤了营血，使血凝滞不通，咳而胸满，振寒者，是蕴脓将成的标志。其脉亦数，其热在肺，蒸熏而咽干，热不在胃，故不渴。时吐浊痰腥臭，以至吐脓如米粥，这时的治疗必须祛其痰和脓。
使用的方子，提出一个桔梗汤，还有后世附加上一个桔梗白散，两方都排痰排脓。其区别，胡老说前者虚、后者实，注意胡老说的“虚”指患者虚弱，这时应使用桔梗汤，胡老说的“实”，指起码得有大便干、难，才使用桔梗白散。因此，桔梗白散是寒实结胸的正治，但对于肺痈排脓来说，我觉得还是慎用，还是用桔梗汤好，另外还有一个苇茎汤也常用。
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【插曲病案1，发热恶寒下利案】：患者发热恶寒，头痛身痛，下利，心下满闷，神疲，苔白，脉浮缓。
分析：太阳表证（发热，恶寒，头痛身痛，脉浮缓）；太阴里证（下利，苔白，神疲）。辩太阳太阴合病。
根据伤寒论273条:“太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。”其中有下利。伤寒论276条: “太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。”其中“太阴病”指有273种种症状。伤寒论l63条：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
依据这三条，可用桂枝汤或桂枝人参汤。但用桂枝人参汤更好。
案底：医（吴清波）与桂枝人参汤，二剂表解利止。
【插曲病案2，下利案】：中年女，感冒咳嗽、下利巳20余天，西药无效求诊中医。刻下：恶风寒、无汗、咳逆气短、口干不欲饮、不欲食，大便溏稀日3~4行，脉弦数。
【分析】：1、恶风寒、无汗，表证，推测漏了发热、脉紧记录（只记了脉弦）。脉数者主热、虚、浮，先可判有表热，病20多天，其虚亦可知。首先确定太阳表实证。能如此持久维持太阳表实，说明患者体质不错。
2、口干，主里热，但不欲饮者有二义，一是热在血分，二是阳明里热不厉害。下利，乃协热而利，病欲从下自解也。
综合辩太阳阳明合病。
案底：医（胡希恕先生）与葛根汤加生石膏，二剂，表解下利除。
讨论：1、本案记录应当有一些遗漏，如太阳未提发热、脉紧，应当有点发热。
2、太阳阳明合病下利者，另有葛根芩连汤。后者较前者更加偏于阳明，甚至表证并非必要条件，而前者的表证较明显。
【插曲病案3，清代名医下利案】：（原文）何姓，有一婢，下利日十余行，其色纯青如菜叶，心下痛，口干舌燥，渴饮热水。
分析（阿谷老师）：表：无；半表里：无；里：口干舌燥，渴饮热水〜里热，心下痛〜里实，下利日十余行，色纯青如菜叶，根据「321、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。」判断此下利为热结旁流。
综合判断：阳明热实，热结旁流，急症。方剂当与大承气汤。
案底：病案选自清代岭南名医易巨荪《集思医案》。此少阴病转阳明实证，热结旁流，大承气汤一剂，证缓，黄连阿胶汤二剂，痊愈。
【插曲，阿炳老师谈扶阳用药】：谈谈三阳合病。感冒发烧，时间一长，往往三阳同病，或两阳同病。三阳同病，伤寒论处方是桂枝柴胡加石膏(指阳明热而未实的情况)，扶阳三阳同解方主要变化除桂枝汤以桂枝法(大同小异)替代外，柴胡方以前胡替代柴胡，变化最大的是阳明层面，以白芷替代石膏。白芷与前胡黄芩构成所谓的白虎法，但在用药上，尽管不存在少阳证，一般也是白芷前胡黄芩。扶阳的这样处方主要考虑有两点，第一是忌石膏之寒凉，患者热泻之后，感冒发烧恢复却往往伤及太阴，造成脾胃虚弱，厌食乏力。白芷性温散，就不会造成这种情况。其二，原理不同。白芷性温何以泻阳明之热？其实是用白芷之温散，枢转阳明之热邪往少阳，再以前胡黄芩和解之。所以无少阳证却用少阳方。这样的用方我切身体验有效，特别对体弱者，更是一种保护。
END