治胃痞：从枳术丸到枳术汤看李东垣对仲景的传承
导读：最近和脾胃科的同道研究了胃痞，研究脾胃，就必然绕不开李东垣，而研究痞证，就更加少不了枳术汤。从仲景的一个经典汤药变成了易水学派的一个丸药，可不仅仅是剂型的变化。细读文章，您仔细去品评东垣是如何摸透了仲景，又如何灵活运用好枳术丸的吧，肯定大有收获。
从枳术汤到枳术丸
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。”
病位在心下，病症为痞积如盘，病机为饮停气滞。治疗以枳实苦泻消痞，降气破积为主，合以白术健脾化饮。
枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。”王好古在《阴证略例》中指出：“枳术丸：本仲景汤也，易老改丸。治老幼虚弱，食不消，脏腑耎。”清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道讲，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”
可以肯定，枳术丸源于枳术汤。但二方的主治己全然不同。仲景的枳术汤治饮、治气、治积，而易老的枳术丸治虚、治食、治痞。
李东垣立论，从“论阴证阳证”开始，提出临证当明辨内伤、外感，“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”进一步接以“饮食劳倦论”，指出内伤病的发生是因于饮食、劳倦损伤胃气，阴火内生：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不能两立，一胜则一负。”内伤病的治疗当以补中、升阳、泻阴火为大法：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”方药接以补中益气汤及“四时用药加减法”。（见《内外伤辨惑论》）
补中益气汤为治疗内伤脾胃的代表方剂。
读《丹溪心法》，至“内伤五十三”，开篇即言“东垣内外伤辨甚详，世之病此者为多。”而引起笔者注意的是“附方”中附以两方：补中益气汤和枳术丸。
内伤之下附以补中益气汤当在意料之中。而在补中益气汤之外，既没有选用清暑益气汤、升阳益气汤、沉香温胃丸，也没有选用补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、葛花解酲汤等方，而单单选用了枳术丸方。为什么？补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤，枳术丸侧重于治疗饮食内伤。枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。
丹溪可谓知东垣者。
李东垣活用枳术丸
李东垣目睹时医治疗内伤饮食，或以“集香丸、巴豆大热药之类下之”或用“大黄、牵牛二味大寒药投之”大便通下而重伤元气，转为虚损，“暗里折人寿数”，提出治疗内伤饮食，当根据所伤之物，分经用药：“其所伤之物，寒热温凉，生硬柔软，所伤不一，难立定法，只随所伤之物不同，各立治法，临时加减用之。”同时，“更加升发之药，令其元气上升”，治疗的结果是“使生气增益，胃气完复”。
基于“指迷辨惑”之用心，李东垣以枳术丸为主方，“随证立方”为我们示范了临证如何活用枳术丸治疗内伤饮食。
枳术丸加橘皮为橘皮枳术丸，“治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷”并指出：“此药久久益胃气，令人不复致伤也”。
枳术丸加神曲、大麦蘖为曲蘖枳术丸，“治为人所勉劝强食之，致心腹满闷不快”。
枳术丸加木香为木香枳术丸，“破滞气，消饮食，开胃进食”。
枳术丸加半夏为半夏枳术丸，“治因冷食内伤”。
枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮为三黄枳术丸，“治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快”。
枳术丸加神曲、黄芩、萝卜子、红花、白术减半，为除湿益气丸，“治伤湿面，心腹满闷，肢体沉重”。
枳术丸加大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、泽泻，白术减量，为枳实导滞丸，“治伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安”。
枳术丸加半夏、神曲、橘皮、黄芩、白矾，白术减量，为白术丸，“治伤豆粉湿面油腻之物”，尚有只用枳实而不用白术之木香化滞汤、草豆蔻丸、枳实栀子大黄汤等方。
笔者读《内外伤辨惑论》，在读到这一部分内容时，每每叹服金元“易水学派”立方之讲究、用药之细腻。内伤饮食，也许在许多医生笔下仅仅是简单的消食与导滞，而在李东垣笔下竟能变出如此多的方药与证治。枳术丸可加消食药，加理气药，加温中化痰药，加清热燥湿药，加苦寒泻下药，甚至加活血药等等。枳术丸或用原方，或白术减量，或不用白术，当然也有不用枳术丸者。
在陈修园著作中，我们读到了传承，读到了规矩；在李东垣著作中，我们读到了革新，读到了方圆。