影响冠脉CTA成像常见因素分析
随着CT设备的迅猛发展，CT在冠状动脉疾病的诊断方面显示了较高的价值。但是设备技术的进步，使某些使用者误认为该技术适用于每一位患者。为了保证图像质量，正确解读、诊断准确，对设备能力和限度的了解是极其重要的。医师及技师应该慎重选择适应证患者，做好患者扫描前准备，选择合理采集方案和重建方法。
当我们使用CT设备一段时间后，对现有设备的性能有了一定的了解，这个时候CT的图像质量应该是逐步提升的，如果CT扫描图像质量不升反降，就要考虑设备本身、条件参数及操作者的原因了。特别是对于冠脉CTA检查来说，如果长期做不好，可以找找以下几个原因 ——
根据不同的CT设备和患者基础心率状况选择
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一般来说，超高端CT例如Froce、Drive、Flash双源CT是不用控制心率的，对于日常检查需要，其余大部分单源CT冠状动脉CTA需要根据设备单扇区时间分辨力来控制患者心率，同一患者心率越慢，图像质量越高，因此建议使用倍它受体阻滞剂（β-blocker），除非患者有倍它受体阻滞剂的禁忌证；可以在检查前20-30min给予100mg倍他乐克，也可以检查前12小时给予口服50mg，检查时给予口服50mg。
患者扫描体位
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摆好患者扫描体位需要注意两个方面，一是将患者胸前的金属物等高密度物质去除（如心电图电极片应该远离心脏区域），二是尽可能将患者的心脏位置至于扫描野的中心。患者一般选择仰卧位，胳膊上举，且保持舒服的状态，因为扫描过程中的身体移动，会导致心电信号的变化。患者的上肢尽量伸直，使静脉血管不至于迂曲而影响对比剂的注入。输液管（对比剂注射管）或电极线尽量在患者的头侧，以免穿过机架导致图像上产生高密度伪影。患者的身体不能接触机架，否则扫描过程中患者身体的移动导致图像伪影，这种伪影后处理是不能消除的。
正确的患者体位及摆位
为了获得最佳的心脏成像质量，务必确保心脏位于扫描测量区域中央
电极的连接
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根据设备的不同，电极片的位置不尽相同，但是尽可能远离心脏区域。电极片粘贴区域保持清洁和粘着性，对于心电信号不佳，QRS波形识别不好的患者，多由于电极片接触不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮肤后重新粘贴电极片， 或者检测其他干扰因素，确保心电信号良好。心电图R波要高尖，基线平稳，如果T波高于R波，则建议换位置重新粘贴电极片，以免设备错误识别R波。
过多的杂波影响信号的识别
为确保屏气状态下R波信号能够被准确识别，心电电极放置方法参见下图：
正确放置电极片的位置
心电电极的放置一般采用欧洲标准（红色导联：右锁骨中线、锁骨下；黄色导联：左锁骨中线，锁骨下；黑色导联：右锁骨中线，第六或第七八九肋间绿色导联：左锁骨中线，第六或第七八九肋间）。
憋气训练
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憋气训练的目的有两个，一是保证扫描过程中患者不能呼吸，二是验证患者在憋气过程中心率和心律的变化。
对患者进行屏气训练（吸气量约为75％肺活量），确保扫描期间患者胸腹部均处于静止状态，并观察屏气状态下的心率波动及心律变化情况，建议至少训练3次，确保每次吸气幅度相当。
由于呼吸运动导致的图像错层
硝酸甘油的使用
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如果没有禁忌证的话，建议使用硝酸甘油以提高图像质量。可以在CT扫描开始前3～5min舌下含服硝酸甘油0.5mg或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1～2喷（0.5mg）。硝酸甘油的使用禁忌：禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、心包填塞、缩窄性心包炎、严重的主动脉狭窄、肥厚型心肌病、低血压、严重贫血、血容量不足、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。
使用硝酸甘油后能提高血管显示效果
（左侧未使用，右侧使用）
检查扫描范围
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确定心脏扫描范围:
正确的心脏扫描范围
自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描（正位）。CCTA采集范围：上界自气管隆嵴下1-2cm水平（根据患者体型调整），下界达心脏膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范围需低于膈肌），左右各大于心缘两侧10-20mm。CCTA增强扫描时，可以根据钙化积分扫描观察到的冠状动脉开口和远端水平，确定扫描范围更加精准。对于冠状动脉搭桥术后的患者，上界自胸廓入口开始，以显示桥血管全程。
错误的扫描范围示例：
对比剂的使用
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建议使用高浓度的对比剂，以便获得较高的信噪比图像；为了使靶血管（冠状动脉）显影密度不低于 300Hu，要求注射流速4-6ml／s，总量则取决于流速和扫描时间，64排CT一般用量60-70ml。建议使用双筒高压注射器，注射方案有“双期相注射”法和“三期相注射”法。双期相注射法的第一期相注射对比剂（4-6ml／s），第二期相可以注射40-50ml 生理盐水（这种方法使右心系统不显影，利于右冠状动脉的显示）。三期相法的第一期相注射对比剂（4-6ml／s）40ml，第二期相注射对比剂和生理盐水的混合液（4-6ml／s）40ml，或者仅注射对比剂（流速降为2ml／s）20ml，第三期相注射生理盐水（4-6ml／s）20-30ml（这种方法可降低前门控扫描时对比剂分层效应）。
对比剂增强方式及延迟时间
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推荐使用小剂量实验注射或团注射跟踪法测得循环时间，并决定扫描延迟时间.小剂量实验注射和团注追踪能精确的循环时间测定（从穿刺的静脉至升主动脉的时间）对于成功的冠状动脉血管造影（CTA）至关重要。通常延迟时间为22-25秒。
小剂量实验注射采用10-20ml对比剂，注射流速4-6ml／s，然后给予20-50ml生理盐水。这种测量方法很精确，同时在真正实施扫描前对于观察患者（如过敏样反应、不良反应、心率等）很有利。
团注追踪是选择感兴趣区（如在升主动脉或降主动脉），机器每间隔1秒采样，当兴趣区 CT值超过阈值（一般默认为100Hu）时，设备延迟5秒自动开始启动扫描。
正确放置Rol
Rol设置错误，导致扫描提前触发
图像重建参数
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判断时相是否正确，目前的CT都能自动选择最佳时相进行重建，如效果不满意也可手动选择时相;确认重建参数（层厚、间距、kernal值等）。
50%RR VS 70%RR
病例展示
总结Summary
基于临床需要，冠脉CTA检查已经成为大部分医院的常规检查项目，但是影响冠脉CTA成像的因素却很多，特别是对于首次开展冠脉CTA检查项目的医院，CT室操作老师可以参考以上常见的影响冠脉CTA成像的因素来提高检查成功率及图像质量。
本文作者
聂正荣
西门子医疗
CT高级临床应用专家
擅长领域：
· 丰富的CT临床应用经验
· 个性化临床应用解决方案
· 心脏成像、图像后处理
西门子医疗总部认证的全国CT临床应用专家之一，西门子医疗培训中心讲师。目前任西区CT应用培训主管，主要负责Go产品临床培训策略制定，同时负责高端医院与西门子医疗合作培训班设计。医学影像专业，硕士学位，2011年加入西门子医疗至今，先后从事CT临床应用专员、CT产品专家、CT高级临床应用专家。在西门子医疗总部培训中心深入学习CT基础及原理、CT心脏、CT灌注、CT双能量等课程并通过测试，赴德国总部学习CT高级临床应用课程，有多年在西门子医疗培训中心及培训班授课经验。
参考文献：
1. 心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南
中华放射学杂志,2017,51(10) :732-743.