坚持辨证，以辨制变—胡希恕经方医学系列学习条文T029

原文：

２９．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

冯老按语：

注解：伤寒脉浮，法当发汗。今自汗出，是津液虚于外；小便数，为津液亏于内；心烦者，已有阳明内结的情况；脚挛急，已是津液虚竭的明徵，这时虽有脉浮、心烦、微恶寒，表还未解，亦也不可与桂枝汤再攻其表，若与之则重亡津液，故得之便厥、咽中干，激动里饮更必烦躁而吐逆，宜给以甘草干姜汤，缓急逐饮以止烦逆。所谓以复其阳者，是指调理胃气以恢复津液。若厥愈足温，再给以芍药甘草汤，脚即当伸；若胃气不和而谵语者，可少与调胃承气汤，胃和即愈。若重发其汗，复加烧针迫使大汗出者，势必虚极而陷于阴寒重证，此时必见四肢厥逆等症，但非甘草干姜汤所能治，则须用四逆汤主治。

按：自汗出、小便数、脚挛急，一派津液欲竭虚候──此无阳也，虽表未解，亦宜桂枝新加人参汤类，兼益气生津之治，不可与桂枝汤专攻其表也。

【甘草干姜汤方】

甘草（炙）四两，干姜二两。

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

方解：本方主用甘草缓急养液，佐以干姜温中逐饮，故治胃虚有寒饮，或呕逆吐涎沫，或遗尿、小便数而急迫者。

【芍药甘草汤方】

芍药、甘草（炙）各四两。

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

方解：本方以芍药解挛急并治腹痛，合以缓急迫的甘草，故治上证而急迫者。

【调胃承气汤方】

大黄（清酒洗）四两，甘草（炙）二两，芒硝二升。

右三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

方解：方中大黄、芒硝攻实下热，甘草安中缓急，故治胃不和，发潮热，而大便不通者。

【四逆汤方】

甘草（炙）二两，干姜一两半，附子（生用，去皮，破八片）一枚。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

方解：本方于甘草干姜汤更加附子温中驱寒，振兴沉衰，故治四肢厥逆、呕吐、下利、极度沉衰的阴寒里证，非此莫救。

【解读】临床也常见一些表证，但已不是桂枝汤证，误服之，则可出现甘草干姜汤证、或芍药甘草汤证、或调胃承气汤证、或四逆汤证。

甘草干姜汤证，为误治后出现“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，”很易看作里热，实际是因表证发汗伤津液太过而传里，呈里寒挟饮，津不上布。胡老注解本方时，联系了《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气》篇及《金匮·水气病》篇讲解，明确指出“治胃虚有寒饮，或呕逆吐涎沫，或遗尿、小便数而急迫者。”即甘草干姜汤是治里虚寒太阴病之剂。

甘草干姜汤证见“小便数而急迫者”更是胡老心得，参看下一条注解可知。此对指导辨方证尤为重要，2007年10月治愈1例前列腺炎印象尤深：患者30岁，为赤峰来京打工者，病2月，服专科药1月多，症有增无减，且使生活拮据。症见：尿急，尿等待，小便频数，夜尿6～7次，手足逆冷，口中和，舌苔白，舌质暗，脉沉细。给予炙甘草12克，干姜10克煎服。二周后特来致谢，知其痊愈。

病在表，过多发汗，病入里，津血不足而出现腹挛痛，即呈芍药甘草汤证，该方是甘草汤加芍药而成，故治甘草汤证腹挛痛、或其他体部挛急者。

探讨芍药甘草汤证六经归属：胡希恕老师对该方证有以上论述，但未明确六经归属，我们联系老师对桂枝加芍药汤的分析，再从药物组成分析，即甘草，《本经》谓：“主五脏六腑寒热邪气”；《别录》称：“温中下气”；《药性论》谓：“主腹中冷痛”。可知有补中益气作用，为治里虚寒之太阴证；芍药，味苦微寒，为凉性补血药，为治里热血虚之阳明证，故芍药甘草为补中养血，缓急止痛，其适应证为上热下寒，即阳明太阴合病里证。

病在表，不正确的发汗使津伤入里，也可出现阳明里实热证，调胃承气汤证即阳明病见胃不和、发潮热而大便干结者。

病在表，不正确的发汗，津液大伤入里，也可出现里虚寒甚者，四逆汤证即太阴病见四肢厥逆、呕吐、下利、脉微者。

由本条可知，病在表用汗法，治疗方药对证则病愈，治疗不对证，病传于里。值得注意的是，传里可出现阳证或阴证，里实热者则为阳明病；里虚寒者则为太阴病。以是可知，六经的变化，是缘于八纲的变化，六经来自八纲，是临床经验的总结。