PCI后高风险患者 3个月双抗后继续双抗还是改为单抗?

对于接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,什么样的血栓预防策略更优,学者们一直在探究。2019年9月,美国、意大利、英国等国学者发表在《N Engl J Med》的一项研究,在PCI后高风险患者中比较了替卡格雷联合/不联合阿司匹林的临床相关出血风险。

PCI后抗血小板治疗:血栓和出血像是跷跷板的两端

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因受临床因素(即糖尿病)或血管造影因素(即复杂的冠状动脉疾病)的影响,即使进行了双抗治疗,血栓风险增加患者发生不良事件的风险仍然高得令人无法接受。

使用更强效的P2Y12抑制剂或延长双抗治疗的持续时间,可降低此类患者的剩余缺血风险,但也会增加出血。既往研究发现,PCI后出血切实与持久的死亡风险升高相关,接近或甚至可超过心肌梗死带来的危害。因此,PCI后抗血小板治疗,血栓和出血就像是跷跷板的两端,一边高就一边矮。

短时间双重抗血小板治疗后,进行P2Y12抑制剂单药治疗,或是降低PCI后出血风险的新方法。

PCI后高风险患者:3个月双抗后继续双抗or单药

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发表在《N Engl J Med》的这项双盲试验,在出血或缺血性事件风险较高并进行PCI的患者中,对比了仅用替卡格雷与替卡格雷+阿司匹林对临床相关出血的影响。

替卡格雷+阿司匹林治疗3个月后,无大出血事件或缺血性事件的患者继续服用替卡格雷,并随机分配至阿司匹林或安慰剂治疗1年组中。

主要终点为出血学术研究联合会(BARC)2、3或5型出血。研究者还评估了任何原因死亡、非致命性心肌梗死或致命性卒中组成的复合终点,进行非劣效性检验,绝对边缘为1.6%。

纳入了9006名患者,3个月后7119人被随机分组。

自随机分组到1年时,替卡格雷+安慰剂组和替卡格雷+阿司匹林组主要终点发生率分别为4.0%和7.1%(HR,0.56;95% CI,0.45~0.68;P<0.001)。

对于BARC 3或5型出血,两组的风险差异相似(发生率:替卡格雷+安慰剂为1.0%,替卡格雷+阿司匹林为2.0%;HR,0.49;0.33~0.74)。

两组任何原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中的发生率均为3.9%(差异,-0.06%;-0.97~0.84;HR,0.99;0.78~1.25;非劣效性P<0.001)。

因此,进行PCI且高风险患者中,完成了3个月双重抗血小板治疗后,与替卡格雷+阿司匹林相比,替卡格雷单药治疗与临床相关出血发生率较低相关,且死亡、心肌梗死或卒中风险没有升高。

PCI后高风险患者:3个月双抗后应向单抗过渡

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与替卡格雷+阿司匹林相比,替卡格雷单药治疗1年,与BARC 2、3或5型出血风险降低44%相关(风险的绝对差异,3.1%)。

替卡格雷单药治疗的出血相关获益,扩展到了更严重的BARC 3或5型出血,并且在考虑替代性出血量表后,获益持续存在。

在这项试验中,无证据表明,与接受替卡格雷+阿司匹林的患者相比,接受替卡格雷单药治疗的患者死亡、心肌梗死或卒中风险更高。出血和缺血终点,在各亚组之间一致。

总之,这些结果表明,在接受PCI的高危患者中,3个月的双抗治疗后,向替卡格雷单药抗血小板治疗的策略过渡,可以减少出血且不增加缺血危险。

(选题审校:应颖秋  编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

参考资料:N Engl J Med. 2019 Sep 26.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31556978

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