稳定型CAD：多数情况β-受体阻滞剂和钙拮抗剂都没有生存获益
稳定型冠状动脉疾病（CAD）患者均需服用药物二级预防，以防止病情进展及预防心血管事件。当前，一线抗心绞痛药、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂对稳定型CAD患者临床结局的影响尚不清楚。2018年12月，发表在《Eur Heart J》的一项研究对该问题进行了分析。
按照国外指南，新定义的稳定型CAD包括：稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况，痉挛导致的静息心绞痛发作也包括在内。
尽管改善结局方面的作用仍不确定，目前指南推荐β受体阻滞剂和钙拮抗剂用于治疗CAD患者的心绞痛，且运用广泛。
大型观察性研究显示，β受体阻滞剂能改善ACS结局。随机临床试验（RCTs）确定，β-受体阻滞剂在慢性心衰伴左心室（LV）收缩功能障碍患者中获益明确，但没有研究评估其与安慰剂相比在稳定型CAD中的益处。
关于钙拮抗剂，也没有数据支持有死亡率获益，但一些试验支持对稳定型CAD的血管发病率有获益。在稳定型CAD中比较长效二氢吡啶类或非二氢吡啶类与β受体阻滞剂的试验，发现临床结局无差异。
在缺乏RCTs的情况下，发表在《Eur Heart J》的该项队列研究，再次评估了β受体阻滞剂或钙拮抗剂与临床结局之间的相关性，重点关注死亡率。
研究人员分析了CLARIFY注册（45个国家）中22006名稳定型CAD患者（2009~2010年入组）的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的使用情况（基线和每年）和结局，每年进行随访，直到5年。
首要结局指标为全因死亡。次要结局指标为心血管死亡和心血管死亡/非致死性心肌梗死（MI）的复合。
多变量调整后，基线β-受体阻滞剂的使用与全因死亡率（使用者vs非使用者：1345（7.8%）vs 407（8.4%）；HR，0.94；P=0.30）、心血管死亡（861（5.0%）vs 262（5.4%）；HR，0.91；P=0.20）或心血管死亡/非致死性MI（1272（7.4%）vs 340（7.0%）；HR，1.03；P=0.66）的降低不相关。根据β-受体阻滞剂使用时间和处方剂量进行敏感性分析，结果相似。
既往MI患者中，对于MI后一年入组的患者，基线β-受体阻滞剂使用与全因死亡（205（7.0%）vs 59（10.3%）；HR，0.68；P=0.01）、心血管死亡（132（4.5%）vs 49（8.5%）；HR，0.52；P=0.0001）、心血管死亡/非致死性MI（212（7.2%）vs 59（10.3%）；HR，0.69；P=0.01）较低相关。而钙拮抗剂与任何死亡率的不同都不相关。
作者认为，在这一当代稳定型CAD患者队列中，仅在MI后当年入组的患者中，β-受体阻滞剂使用与5年死亡率较低相关。钙拮抗剂使用与死亡率获益不相关，且不论是否存在MI史。
在包括左心室射血分数在内的多变量调整后的这一大型当代稳定型CAD队列中，除了MI后一年内入组的患者外，β受体阻滞剂与全因死亡率降低或预后改善无关。无论MI的既往病史如何，钙拮抗剂使用与优越结局无关。
考虑到既往研究和本分析，应在MI后的第一年优先使用β受体阻滞剂。MI后1年以上或无既往MI的稳定型CAD患者，β受体阻滞剂和钙拮抗剂或均可用于症状缓解，但不应假定死亡率获益。需要一项大型且足够权威的RCT来阐明一线抗缺血药物是否影响稳定型CAD患者的预后和结局的问题。
（选题审校：苏珊 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Eur Heart J. 2018 Dec 27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30590529