稳定型CAD:多数情况β-受体阻滞剂和钙拮抗剂都没有生存获益

稳定型冠状动脉疾病(CAD)患者均需服用药物二级预防,以防止病情进展及预防心血管事件。当前,一线抗心绞痛药、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂对稳定型CAD患者临床结局的影响尚不清楚。2018年12月,发表在《Eur Heart J》的一项研究对该问题进行了分析。

稳定型CAD服用β受体阻滞剂和钙拮抗剂 证据不充分
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按照国外指南,新定义的稳定型CAD包括:稳定型心绞痛、急性冠脉综合征(ACS)稳定后无症状或症状稳定的情况,痉挛导致的静息心绞痛发作也包括在内。

尽管改善结局方面的作用仍不确定,目前指南推荐β受体阻滞剂和钙拮抗剂用于治疗CAD患者的心绞痛,且运用广泛。

大型观察性研究显示,β受体阻滞剂能改善ACS结局。随机临床试验(RCTs)确定,β-受体阻滞剂在慢性心衰伴左心室(LV)收缩功能障碍患者中获益明确,但没有研究评估其与安慰剂相比在稳定型CAD中的益处。

关于钙拮抗剂,也没有数据支持有死亡率获益,但一些试验支持对稳定型CAD的血管发病率有获益。在稳定型CAD中比较长效二氢吡啶类或非二氢吡啶类与β受体阻滞剂的试验,发现临床结局无差异。

队列研究:多数情况β-受体阻滞剂和钙拮抗剂无用
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在缺乏RCTs的情况下,发表在《Eur Heart J》的该项队列研究,再次评估了β受体阻滞剂或钙拮抗剂与临床结局之间的相关性,重点关注死亡率。

研究人员分析了CLARIFY注册(45个国家)中22006名稳定型CAD患者(2009~2010年入组)的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的使用情况(基线和每年)和结局,每年进行随访,直到5年。

首要结局指标为全因死亡。次要结局指标为心血管死亡和心血管死亡/非致死性心肌梗死(MI)的复合。

多变量调整后,基线β-受体阻滞剂的使用与全因死亡率(使用者vs非使用者:1345(7.8%)vs 407(8.4%);HR,0.94;P=0.30)、心血管死亡(861(5.0%)vs 262(5.4%);HR,0.91;P=0.20)或心血管死亡/非致死性MI(1272(7.4%)vs 340(7.0%);HR,1.03;P=0.66)的降低不相关。根据β-受体阻滞剂使用时间和处方剂量进行敏感性分析,结果相似。

既往MI患者中,对于MI后一年入组的患者,基线β-受体阻滞剂使用与全因死亡(205(7.0%)vs 59(10.3%);HR,0.68;P=0.01)、心血管死亡(132(4.5%)vs 49(8.5%);HR,0.52;P=0.0001)、心血管死亡/非致死性MI(212(7.2%)vs 59(10.3%);HR,0.69;P=0.01)较低相关。而钙拮抗剂与任何死亡率的不同都不相关。

作者认为,在这一当代稳定型CAD患者队列中,仅在MI后当年入组的患者中,β-受体阻滞剂使用与5年死亡率较低相关。钙拮抗剂使用与死亡率获益不相关,且不论是否存在MI史。

稳定型CAD 仅MI后1年内有必要服用β-受体阻滞剂
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在包括左心室射血分数在内的多变量调整后的这一大型当代稳定型CAD队列中,除了MI后一年内入组的患者外,β受体阻滞剂与全因死亡率降低或预后改善无关。无论MI的既往病史如何,钙拮抗剂使用与优越结局无关。

考虑到既往研究和本分析,应在MI后的第一年优先使用β受体阻滞剂。MI后1年以上或无既往MI的稳定型CAD患者,β受体阻滞剂和钙拮抗剂或均可用于症状缓解,但不应假定死亡率获益。需要一项大型且足够权威的RCT来阐明一线抗缺血药物是否影响稳定型CAD患者的预后和结局的问题。

(选题审校:苏珊  编辑:常路)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

参考资料:Eur Heart J. 2018 Dec 27

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30590529

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