合并高血压的痴呆患者 不是所有钙通道阻滞剂都能降低死亡风险
对于合并高血压的痴呆患者，通常认为钙通道阻滞剂（CCB）能一箭双雕，既能降压又能改善痴呆。2020年8月，发表在《J Intern Med》的一项研究，考察了CCB能否降低这类患者的死亡率和缺血性卒中风险。
与认知功能完好的同龄人相比，痴呆患者的死亡率和缺血性卒中风险更高。痴呆患者常有一些可以改变的风险因素，例如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖和吸烟，这些因素可进一步增加痴呆的风险。治疗这些风险因素，则能为痴呆患者带来获益。
钙作为人体的第二信使，调节神经递质释放的速度和水平，直接参与信息传递，在神经的传导作用中起主导作用。这或为CCB在心血管系统以外，治疗众多的神经系统疾病打开了一扇大门。阿尔茨海默病的钙假说认为，钙信号改变会影响神经元对凋亡细胞机制的敏感性，并通过破坏淀粉样前体蛋白代谢和Tau磷酸化，干扰淀粉样蛋白级联反应的近端途径。钙稳态的破坏，可能是神经退行性疾病的常见原因。
降压药CCB，用于合并高血压的痴呆患者可能会一箭双雕，降压之余带来更多其他获益。
根据其药理特性，CCB可分为三类：苯烷胺类、地尔硫卓类和二氢吡啶类（DHP）。这三类药物对血管钙通道的选择性不同，二氢吡啶类对血管平滑肌中的钙通道亲和力高，而苯烷胺类和地尔硫卓类对心肌细胞有高选择性。苯烷胺类和地尔硫卓类经常被称为非二氢吡啶类（非DHP）。在临床实践中，CCB通常用于治疗高血压和心绞痛。非DHP类的治疗适应证，则扩展至室上性心律失常和房颤。
但是，当前关于CCB对认知和痴呆风险的影响，研究结果相互矛盾。此外，一旦确诊痴呆，关于死亡率或卒中风险的数据有限。
发表在《J Intern Med》的该项研究，在考虑个体化用药和剂量-效应关系的情况下，计算了接受各类CCB治疗的痴呆患者的死亡和缺血性卒中风险。
研究人员对瑞典痴呆登记数据库（SveDem）中2008年～2014年登记的18906名高血压合并痴呆患者，进行了一项纵向队列研究。瑞典的其他全国注册机构提供了有关合并症、药物处方和结局的信息。研究还同时考虑了个体化CCB药物和累积限定日剂量（cDDD）。
结果显示，在合并高血压的痴呆患者中，与非CCB使用者相比，硝苯地平会增加死亡风险（aHR 1.32；CI 1.01～1.73；P＜0.05）。
确诊阿尔茨海默氏痴呆（AD）或路易小体痴呆/帕金森病性痴呆（DLB-PDD）的患者中，与服用其他CCB药物相比，服用氨氯地平死亡风险较低（aHR，0.89；CI，0.80～0.98；P＜0.05和aHR 0.58；CI，0.38～0.86；P＜0.01）。
在阿尔茨海默氏痴呆患者中，与其他CCB药物相比，氨氯地平的卒中风险更低（aHR 0.63；CI，0.44～0.89；P＜0.05）。
对倾向评分匹配队列进行敏感性分析，可重复硝苯地平（aHR 1.35；95%CI，1.02～1.78；P＜0.05）以及氨氯地平在AD（aHR，0.87；CI，0.78～0.97；P＜0.05）和DLB-PDD （aHR，0.56，95%CI，0.37～0.85；P＜0.05）中的结果。
由此，作者认为，氨氯地平能降低AD和DLB-PDD确诊患者的死亡风险。与其他CCB药物使用者相比，使用氨氯地平的AD患者缺血性卒中风险也较低。
众所周知，适当控制心血管疾病风险因素对痴呆患者很重要，CCB类虽被认为是此类患者的合适选择，但该研究提示，CCB类药物不能一概而论，硝苯地平增加死亡风险，但在诊断为AD和DLB-PDD的痴呆患者中，氨氯地平降低死亡风险效果最佳。此外，与其他CCB药物使用者相比，服用氨氯地平的AD患者缺血性卒中风险也较低。
在这类基于队列的药物研究中，适应证常常是一个难题。然而，由于针对一般人群的临床试验，已经证明氨氯地平具有良好的安全性和降压特性。该研究又提示其可能降低死亡风险和缺血性卒中风险，无疑是高血压合并痴呆患者的明智选择，尤其是那些患有AD、PDD或DLB的患者。
（选题审校：王楚慧 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
J Intern Med. 2020 Aug 27.
Calcium channel blockers, survival and ischaemic stroke in patients with dementia: a Swedish registry study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32854138