梅核气论治经验 重庆杨廉方

梅核气论治经验

梅核气大抵属于西医学的慢性咽炎、咽部神经官能症、鼻咽炎，或属于现代医学的功能性食管疾病、胃食管反流病等。以咽部异物感（如梅核梗阻），咯之不出，吞之不下，但不妨碍饮食为主要特征。患者常伴有情志抑郁、胸胁胀满、烦躁不安、多梦等。该病的发生与情绪变化密切，是临床常见病、多发病，也是疑难病，症状往往时轻时重、反复发作。

关于梅核气，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中早有论述：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”唐代孙思邈在其《备急千金要方》中描述：“胸满，心下坚，咽中贴贴如有炙脔，吐之不出，吞之不下。”明代孙一奎《赤水玄珠》：“生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰：痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下者是也。”首次提出“梅核气”的病名。本病根据临床病理变化，以肺气不舒，肝脾失调，胃失和降，痰凝气滞，久病及肾立论。

一、病机主责肺肝脾肾，痰气互结为其基础

杨老根据多年的临床体会，提出梅核气的病理基础是痰气互结。在本病的形成过程中，他赞赏李振华老中医的学术观点，即本病虽病变反映于咽喉，但特别强调肺、肝、脾、胃、肾与梅核气发生的关系。肺主一身之气，职司宣降，如宣降失常，痰涎结于咽，可致本病；咽喉是经脉循行交会之处，又是呼吸饮食之门户；肝之经脉循喉咙入鼻咽，肝之经气上于咽喉；咽为胃系之所属，与胃相通，是水谷之通道；脾胃互为表里，脾经络于胃，上挟咽喉；喉为肺系所属，与肺相通，是气体出入之要道；肾为藏精之脏，其经脉入肺中，循喉咙。从功能联系看，肝主疏泄，主一身之气，行津布液，以气机条达为顺，气滞则湿聚痰生；脾主运化，喜燥宜升，为生痰之源；胃主受纳，和降为顺；肺主宣降，为贮痰之器。若肝脾失调，脾失健运，痰湿内生，肝郁气滞，无形之气和有形之痰互结，影响肺之宣发，胃之和降，并随肺胃之气上逆，结于肺之门户，凝结不散，而久聚成核。

本病男女均可发病，但是一般多见于女性。究其原因，女性尤其是中年妇女，为生计奔波，加上生活中的种种不顺，时常引起情绪波动，精神抑郁导致肝失疏泄，从而进一步引起肝脾（胃）不和，脾胃升降失司，痰气郁结于咽喉。本病初起为痰气交阻，久则郁而化火，相火引动，经久不愈，常常形成肾虚火旺之证；或因久用香燥理气之品而伤阴耗液，形成阴虚夹湿之证；或病程日久，气机不畅，影响血运，形成气滞血瘀之证。

二、治则强调一调、二禁、三慎养，治法肝脾肾瘀各有侧重

杨老认为治疗本病应重视“一调、二禁、三慎养”，即是说临证之时，一是告诫患者调情志，临证时调畅气机；二是禁食辛辣醇厚之品；三是坚持治疗，切勿见效停药。治疗本病时，需标本兼顾，健运脾胃，复其升降之职以治本；化痰理气，顺畅气机以治标。常选用半夏厚朴汤为基础方治疗。杨老在此基础上，又根据患者表现证型的不同，在调治上肝、脾、肾又各有侧重，临证常从以下方面入手。

（一）肝郁为主者重视调肝

因本病与肝的疏泄密切相关。如出现肝郁肺虚证而表现为咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，平素性情急躁，因情绪异常诱发或加重，咽喉部出现咽干而痒，甚至咽痛者，常选用半夏厚朴汤合芍药甘草汤合玄麦甘桔汤。常用药物：法半夏8g，厚朴12g，茯苓18g，紫苏梗12g，玄参15g，麦冬18g，桔梗15g，白芍18g，甘草6g等。

咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，平素性情急躁，情绪易于激动，时常两胁肋部胀满或隐痛不舒、口苦，或出现胸闷善叹息，舌质淡，苔白腻，脉弦者，当疏肝理气，化痰散结，常选用半夏厚朴汤合四逆散或逍遥散加佛手、延胡索、川楝子等。常用药物：柴胡18g，白芍18g，当归 15g，白术18g，茯苓15g，法半夏8g，枳壳12g，厚朴12g，紫苏梗12g，延胡索15g，川楝子12g，甘草6g等。

如果出现咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，心中胸热、烦躁，夜间休息或入睡困难，或眠而易醒，大便偏干，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，当清热化痰散结，常选用半夏厚朴汤合小陷胸汤合温胆汤。常用药物：陈皮12g，法半夏8g，茯苓18g，厚朴12g，紫苏梗12g，枳壳12g，竹茹10g，酸枣仁15g，夜交藤30g，黄连8g，瓜蒌实18g等。

（二）脾虚者强调健脾

脾为痰湿之源，脾虚痰生聚而不化，结聚咽喉，缠绵难愈。此时应该以健脾益气治其本，利咽散结疗其标。此类患者症见咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，乏力，纳食差，活动后易汗出，或白色痰涎较多，夜间易口流清水，或夜休差，二便正常，舌质淡，苔白或腻，脉缓者，当理气健脾，化痰散结，常选用香砂平胃六君子汤合半夏厚朴汤。常用药物：木香8g，砂仁6g，太子参30g，白术18g，茯苓15g，苍术12g，陈皮12g，法半夏8g，厚朴12g，紫苏梗12g，桔梗15g，甘草10g等。

（三）肾虚者当益肾降火

肾为水火之宅，一身阴阳之总根，肾阴不足，致肺胃阴虚，咽喉为诸阴之会，咽失阴液滋润；加之肾虚相火妄动，肺受热烁，阴液耗伤，气失肃降，咽喉不获滋润。大抵症见咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，咽干咽痒或燥痛，语声不利，或声音嘶哑，五心烦热，或盗汗，夜休差，纳食一般，二便正常，舌红少苔，脉细数。当滋补肾阴，清泄相火，化痰散结，常选用知柏地黄汤、桔梗甘草汤合半夏厚朴汤加五味子、桂枝或肉桂。常用药物：知母10g，黄柏10g，生地黄18g，山茱萸15g，怀山药18g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，法半夏8g，厚朴12g，紫苏梗12g，桔梗15g，五味子6g，桂枝6g或肉桂3g，红花3g，甘草6g等。

（四）病久多瘀当活血化瘀通络

梅核气病程日久，其症状更是复杂。患者除咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下的主症外，或兼有面色晦暗，或有舌下脉络迂曲，或有月事不调等。患者一般食欲尚可，夜休一般，二便正常。久病入络，瘀血结滞于咽喉，故活血化瘀以治本，行滞理气以散结。理气与活血并用，瘀血行则郁解而病除。方选会厌逐瘀汤合半夏厚朴汤。常用药物：桃仁12g，红花12g，生地黄18g，当归15g，玄参15g，枳壳12g，柴胡18g，赤芍12g，陈皮12g，法半夏8g，厚朴12g，紫苏梗12g，桔梗15g，甘草6g等。

三、医贵圆通，重视随症化裁

杨老强调，中医的精华在于辨证论治，治病疗疾要圆通活法，切不可墨守成规，一成不变。如出现咽干，加麦冬18g，玉竹12g，北沙参12g等；咽喉不利者，加牛蒡子12g，桔梗15g；咽喉部疼痛影响吞咽者，加金银花20g，连翘15g或加山豆根15g，马勃15g；苔腻者加藿香10g，佩兰10g，石菖蒲15g，苍术12g；便溏者加白术18g，山药18g，薏苡仁30g等；胸闷者加郁金15g，枳壳12g等；寐差者加首乌藤30g，酸枣仁15g等；头晕、面赤、烦躁因气郁化火致者，加夏枯草30g，白芍18g等；身倦乏力，短气懒言者，加党参10g；腹胀纳差，胸脘满闷者，加砂仁8g，枳壳12g；口干口苦，烦躁易怒者，加栀子10g，知母12g，天花粉12g；痰多者，加胆南星8g，浙贝母12g；咳嗽者，加桑叶18g，菊花15g，桑白皮15g；若胁痛甚者，加延胡索15g，川楝子12g；若腹胀者，加枳实12g，厚朴12g；咽部疾患经久不愈而舌暗，有瘀斑者，加丹参10g，红花10g，茜草12g等。此外，杨老特别强调本病与患者情绪波动有密切关系，故即使无明显精神症状，方中也可常规加入柴胡 18g，白芍 18g，枳壳12g等，以宽胸理气，协助脾胃的升降，利于疾病的康复。

四、典型案例

刘某，男，47岁，农民。2014年8月17日初诊。

主诉：咽喉部异物感2月余。患者自诉两个月前无明显诱因出现咽喉不利，如有黏痰附着于喉间，咯之不出，吞之不下，面色晦暗，口臭，口苦，夜休多梦，晨起咽喉部干痒，食欲尚可，夜休一般，大便偏干，小便黄。舌质淡，苔薄黄，脉沉弦。经超声、喉镜检查未见明显异常。

诊断：梅核气（肝郁化热，痰瘀互结）。

治法：疏肝清热，化痰散结。

主方：温胆汤、半夏厚朴汤、玄麦甘桔汤合方。

法半夏8g，厚朴12g，茯苓15g，紫苏梗10g，玄参12g，麦冬12g，竹茹10g，桔梗10g，枳壳12g，野菊花6g，杏仁12g，木蝴蝶12g，薄荷6g，浙贝母10g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎600mL，分三次口服。嘱舒畅情志，戒除烟酒及辛辣醇厚之品。

2014年8月25日二诊：咽部症状缓解，睡眠改善，舌脉同前。上方去野菊花、浙贝母，续服7剂。

处方：法半夏8g，厚朴12g，茯苓15g，紫苏梗 10g，玄参12g，麦冬12g，竹茹10g，桔梗10g，枳壳12g，杏仁12g，木蝴蝶12g，薄荷6g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎600mL，分三次口服。

2014年9月5日三诊：诉症状基本消失，继进6剂，以巩固疗效。

处方：法半夏8g，厚朴12g，茯苓15g，紫苏梗 10g，玄参12g，麦冬12g，竹茹10g，桔梗10g，枳壳12g，杏仁12g，木蝴蝶12g，薄荷6g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎600mL，分三次口服。

2个月后随访，未再复发，告愈。