“让伦理走进临床”⑫ 以患者为中心让医学伦理深入临床
临床医生要注重临床
早在17世纪实验医学兴起之时，英国医师西顿哈姆就提出，“医学必须坚持与病人接触，必须返回临床观察病人”。前北京协和医院妇产科主任林巧稚说：“临床医生要永远临床，离床医生不是好医生。”这句话道出了临床医学的精髓。治疗指南再好，循证医学的证据再充分，精准医学再精准，当它用之于具体的病人时，都要和病人的具体情况相结合，否则就难以收到期望的效果。
对于临床伦理而言，能否觉察到伦理问题的所在，能否辨别伦理的是与非，以及体察到伦理在临床实践中运用的效果等，都首先取决于医生对临床情况的了解。如对于晚期癌症患者来说，帮助他们缓解疼痛是最重要的医疗干预和人文关怀。对于医生而言就面临着开什么止痛药，药量应当多大，服用间隔多长时间为好，止痛效果不佳时如何办等问题。要准确解答这些问题，需要医生对患者疼痛发作时间、疼痛部位、疼痛程度及疼痛的分级等情况有清楚的了解。
临床伦理学的要义是对患者的关爱，只有与患者共情，才能自觉地感知和体会患者的病痛，而这更有赖于医生听取患者的倾诉，并加以观察、辨析。
不临床或少临床的医生，很难有深切的伦理关怀。尽管现时的大数据、智能医疗等为医生提供了很多方便，但无论如何代替不了医患间的情感交流，而没有情感的医学，不是完美的医学。
令人遗憾的是，现在医生们临床时间太少了。不少医生除上班后到病房看一下患者外，很少有其他时间光顾患者。一个癌症患者疼痛加剧须加大止痛药的剂量和频次，多次呼唤护士，但护士说需要医生的处方，可四处找不到主管医生，护士也因此急得满头大汗。医生能否坚守临床，是医学伦理能否遍布临床的先决条件。
倡导医患共同决策
在医患交流过程中，医生有时会说，“你是医生还是我是医生？”“说了你也不懂，我说什么你照着做就好了”“如果不信任我，就不要来找我”……这些话也许是忙碌中的医生随口说出来的，但它却反映了医患之间的权力不平衡。
培根曾说，“知识就是力量”。法国著名哲学家福柯将“知识就是力量”延伸为“知识就是权力”。上面几句医生不经意的话，反映了医生作为医学知识权力掌握者对患者发出的指令。福柯通过对精神病的研究，发现精神病院不仅是一个医疗机构，它同时因为掌握了精神病学知识而成为半司法机构，它拥有合法的权力，能够在法庭之外裁决。
医生由于拥有专业知识而拥有绝对权威，这种权威最终被转化成为一种微观的、隐形的权力，对病人及其身体进行控制、管理和规训。在这种权力不对等的情势下，医患之间很难实现真正的平等，很难谈到共情和真切的伦理关怀。
近些年临床医学的实践表明，一个好的临床结局，除了取决于医生掌握的知识、治疗指南和循证医学提供的证据外，同时也取决于患者的主动参与，和医患主体间提供的更为全面的认知。患者的感受和体验及其生活的经历，同样是判断患者有没有病、患的是什么病、是否康复的重要依据。仅仅将理化检查的结果作为临床判断的唯一依据是源于笛卡尔主客二分的哲学思维。要消除医患间权力不平衡带来的医患间的隔阂与疏远，实现临床伦理的全覆盖，就必须实现医疗观念的根本转变，赋予患者参与临床活动的权力。
正确估量非技术因素的意义与作用
众所周知，疾病、健康不仅与人体的生理因素相连，而且与人的心理状态、生活方式、饮食习惯、社会适应和环境等因素相关。在医学中长期占统治地位的医学模式是生物医学，提倡伦理学全面覆盖临床也正是出于充分重视社会、心理等非技术因素在临床中作用的认识。
伦理学的任务不仅是区分医疗干预的善与恶，同时也要为医疗干预创设良好的条件，其中包括排除单纯技术观点的影响，发挥心理、行为、社会等方面因素的作用等。
探索促进医生美德伦理形成的动力机制
美国哲学家麦金泰尔认为，人们在实践中所获得的利益有外在利益与内在利益之分。
所谓外在利益，就是人们通过实践而获得的权势、地位或金钱；内在利益是某种实践本身内在具有的，它既是这一实践的成果，又体现为一种内心的充实。麦金泰尔以画家为例，画家可因画而得到外在名声、地位和权势，但同时也获得在追求卓越过程中享受生活的意义。而这种内在利益始终是与美德相连的。
医务人员在长期救死扶伤的实践中，不仅获得应有的报酬和社会赋予的赞扬和声名，同时也因为成功救治患者而感到精神快慰和满足。许多医生因此而热爱医疗职业并自愿为此而奉献终身，这是一种出自内心动力机制的追求。只有在医生的这种内在美德启动的情况下才能有对患者时时、事事的关爱，才能有医学伦理遍布临床的可能。
动力机制有物质激励与精神激励之分。在促进医生关注临床伦理方面主要依靠的不是物质刺激而是精神激励。医学美德是医务人员在长期实践中积累起来的智慧、情感和行为习惯，是医疗行业稳定的文化品质，对从事医疗职业的所有医生有极大的凝聚力和感召力，它是激励医务人员不断前进、永不衰竭的力量。医学美德也是医学和医务人员应对当前面临诸多复杂情况和各种问题的智慧源泉。
面对医疗服务的多元性和复杂性，医学在其发展和服务过程中，经常发生这样或那样的矛盾和冲突，而医学美德常常可以为处理这些矛盾和冲突提供支持力量。为此，我们应当重视美德的动力机制，在整个医疗卫生场域大力宣传尽心尽力为病人服务的美德实践。