危急！妊娠晚期严重并发症：前置胎盘，每一步处理都要慎重！
作者：刘正平 郭晓玲
所在单位：广东省佛山市妇幼保健院产科
前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，其临床表现多样，主要危害是引起产前、产时和产后的大出血以及子宫切除，也是孕产妇死亡的重要原因之一。近年的研究着重于前置胎盘的产前诊断，包括对前置胎盘的分类方法和是否合并有胎盘植入，治疗方面包括胎盘附着宫腔内不同部位的手术切口选择、合并胎盘植入的特殊处理等，其目的都是为了减少手术中出血和子宫切除，降低孕产妇和围产儿死亡率。
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘，国内报道的的发病率为0.24%~1.57%，国外报道为0.5%[1]。近年来，前次剖宫产后再次妊娠所导致的凶险型前置胎盘的患者呈显著增加趋势，如何更进一步的对前置胎盘及其并发症进行准确的产前诊断并制定相应的治疗方案，显得尤其重要。
一、前置胎盘的诊断
常用的方法有B型超声和磁共振成像检查。由于超声检查法的无创性、实时性、 操作简便、价格低廉等特点，使超声成为前置胎盘产前诊断的首选方法。超声检查的方法有经腹、经阴道、经会阴，以及3种方法的不同组合，经腹部超声检查前置胎盘是目前临床最常用的方法。
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超声诊断与前置胎盘的分类
到目前为止，所有前置胎盘的分类都是依据超声图像来进行的。我国妇产科学第7版教材依据胎盘下缘和宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类。完全性前置胎盘（complete placenta previa，CPP）又称中央性前置胎盘（central placenta previa，CPP），是指胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘（partial placenta previa）指胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）指胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
此外，将胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。第23版威廉姆斯产科学则在上述分类的基础上，增加了“前置血管（visa previa）”一项，意指来自胎儿的血管沿着胎膜位于宫颈内口之上[2]。Oppenheimer等[3]依据胎盘边缘和宫颈内口的距离，即胎盘边缘距内口＞20 mm、11~12 mm、0~10 mm及胎盘覆盖在内口上4种情况，将前置胎盘分为4种类型。并且临床实践证明，后两种情况几乎都需要剖宫产分娩。Chattopadhyay等[4]分析了一组4万多例前置胎盘患者的资料后对前置胎盘提出了一个重新分类，即前置胎盘（placenta previa, PP）和“凶险型前置胎盘”（pernicious placenta previa, PPP）。PP意指子宫可以有也可以没有瘢痕，但是胎盘应该明晰的位于子宫后壁。PPP是指胎盘位于子宫前壁且附着在子宫的瘢痕之上，可以伴有或不伴有胎盘植入。该分类法没有考虑胎盘与宫颈内口的关系。由于前置胎盘中数中央性前置胎盘危害性最大，刘正平等[5]对中央性前置胎盘进行了再次分类，依据对400余例中央性前置胎盘患者的分析，将其分为4种类型。即Ⅰ型：意指胎盘主要位于子宫后壁，覆盖宫颈内口后延伸至子宫前壁的下段位置；Ⅱ型：胎盘主要位于子宫的左后或右后侧壁，其余部分从右或左向前延伸至右前壁和左前壁；Ⅲ型：胎盘主要位于子宫的左前或右前侧壁，其余部分从右或左向后延伸至右后壁或左后壁；Ⅳ型：胎盘主要位于子宫前壁或几乎占据了子宫前壁，覆盖宫颈内口后延伸至子宫后壁的下部位置（图1）。这些从不同角度对前置胎盘的分类及再分类，为临床医生制定手术治疗方案提供了参考。
图1 中央性前置胎盘的分类
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超声检查对胎盘植入的诊断价值
胎盘植入的产前诊断率各家报道不一，为1.9%～62.5%。胎盘植入的超声表现包括：1胎盘后间隙消失胎盘后间隙是由子宫蜕膜基底层的血管扩张而形成，胎盘植入时此无回声区部分或完全消失，阳性率为50%[6]。2胎盘内漩涡形成：胎盘正常附着时，血管扩张仅限于子宫螺旋小动脉，而胎盘植入时，高脉压的弓形动脉及宫旁血管扩张产生了超声可观察到的胎盘内腔隙状结构，内见漩涡状血流。该指标的敏感度为79%，阳性预测值92%[6]，且与病情的严重程度如凝血功能障碍、弥散性血管内凝血、大量输血、入住重症监护病房有关。要注意的是，也有部分非植入胎盘具有上述图像特征。3胎盘后间隙子宫肌层菲薄：植入的胎盘使局部正常肌层结构消失。当该处的厚度＜1 mm时且同时可见胎盘内漩涡时，该指标的敏感度可达100%，特异度达72%~79%，阳性预测值达73%[7]。4膀胱-子宫间隙：
间隙变薄或中断。5 胎盘植入的征象：少数患者可以看到子宫外胎盘实质组织的存在，该指标的敏感度87%～95%，特异度76%～98%，阳性预测值82%～93%[5]。胎盘植入的彩色多普勒超声判断征象有：广泛及局灶胎盘实质内腔隙血流，可见到脉冲式或层流式血流，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管；膀胱子宫交界面出现过多血管；胎盘基底可见明显静脉丛；胎盘基底血流信号消失[5]。
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磁共振成像检查
磁共振成像检查具有无损伤、能多平面成像、组织分辨率高以及对血流敏感的优点，但由于价格因素、操作复杂以及病人的接受程度，远远没有超声检查运用的广泛，多是用于超声检查怀疑有前置胎盘植入的患者。磁共振成像胎盘植入的表现：自耻骨联合扫描至宫底部，以同序列子宫外围肌层信号为参照。胎盘呈等信号或略高信号，胎盘粘连表现为胎盘与宫壁融合，结合带完整或轻微变薄,胎盘植入表现为胎盘组织呈“三角形”、“结节状”、“蘑菇状”侵入肌层，结合带局部变薄或中断[7]。
二、前置胎盘的治疗
前置胎盘治疗时最大的威胁是出血，如何减少出血一直是学者们关注和研究的重要问题。在期待治疗方法中，随着宫缩抑制剂的应用，产科医生对前置胎盘的期待治疗积累了丰富的经验，在此重点谈手术的治疗问题。手术中的出血主要来自于子宫壁切口、子宫创面、植入创面、子宫收缩乏力以及剖宫产并子宫切除术时。
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分娩时机
有明显出血症状、活动性出血者，不论孕周大小，都应急诊手术终止妊娠。有条件者，如在三级医院住院的患者，孕周＜32周，出血＜200 ml者，可在严密观察下期待治疗。没有症状且病情稳定者，分娩的时机多在36～37周[8]。
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切口选择
开腹后手术的第一步就是选择一个合适的子宫切口，目的是避免在胎儿娩出前由于大出血导致手术步骤不能稳步进行和对母胎的伤害。
1、传统的横或（和）纵切口：
第20～23版威廉姆斯产科学都是如此描述前置胎盘的手术切口：“可以取一个低位的横切口，有时也可以取一个纵切口”。前一个切口被描述为Ward’s技术，当运用这个切口时，如果胎盘的边缘离切口太近，胎盘就会被剥离，因此，Ward’s技术容易引起医源性的胎盘早剥。也有一些个案报道，远离胎盘在低位的子宫体做切口，或者“J”型切口，在胎盘完全附着在子宫前壁时，有时也会在子宫体的上部或宫底“开窗”做切口以避开胎盘。在确认没有胎盘植入时，远离脐带避免胎儿出血的情况下，在下段做一个经胎盘的手术切口也是可以考虑的[9]。见图2。
图2 前置胎盘子宫切口选择。a图中非胎盘区域的实线是“J”型切口;b图中下部虚线箭头所指的线表示经胎盘的手术切口
2、“J”型切口：
国内也有学者提出在子宫上做“J”型切口。即是在子宫前壁非胎盘附着处先切开一个小口，然后向宫底的右上方或左上方延伸切口，从而使得切口呈一个“J”型。与传统的下段横切口比较，出血量减少，具有统计学意义[10]。
3、子宫底部做横切口：
对于胎盘附着在整个前壁的特殊情况，最近有学者提出在子宫底部做横切口，其结果与传统的方法相比，不增加手术出血量，在剖宫产加子宫切除的情况下还能明显减少出血[11]。
4、阿氏切口：
刘正平等[5]对中央性前置胎进行系统再分类的基础上，提出了“阿氏切口的概念”，即随机的胎盘边缘切口，比较系统的总结了对手术切口选择的基本原则，具有较好的指导性和可操作性。尤其是凶险型前置胎盘的患者，原瘢痕处常常是穿透性植入，尽可能避免在该处取切口，可以考虑先做阿氏切口娩胎，然后再处理瘢痕处的植入。
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胎盘剥离面出血的处理
剥离面和植入面出血的处理国内外文献都有较多的报道，归纳起来比较实用和简便的方法有如下几种。1药物治疗：可以在局部注射宫缩剂如缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液等，也可以经过静脉注射宫缩剂如卡贝缩宫素等。2剥离面处的局部缝合：包括最简单常用的局部间断、“8”字缝合。Cho等[12]提出的“方形缝合法”，Hwu等[13]提出的子宫下段平行垂直压迫缝合法、Dedes等[14]提出的峡部-宫颈压迫缝合法，Ying等[15]提出环形缝合子宫下段治疗前置胎盘剖宫产时胎盘剥离面时的出血并与宫腔填纱比较，认为前者具有用时少、止血效果好。3供应子宫血管的结扎：除了局部处理以外，也可以单独或同时进行单侧或双侧子宫动脉上行支结扎，或下行支的结扎，或单侧、双侧的卵巢血管结扎。如果止血效果还是不佳，可以加行治疗性或预防性的髂内动脉结扎术和栓塞术，但是这两个技术都需要专业的人员和设施，因而限制了临床上的使用[16]。
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子宫植入面的处理
先做植入病灶局部剪除或局部楔形切除，然后可以使用上述局部缝合法缝合病灶。对于胎盘的穿透性植入尤其是凶险性前置胎盘瘢痕处较大面积的穿透性植入，切除子宫是选项之一。对要求保留子宫的患者，我们的做法是阿氏切口娩出胎儿后，暂时不要强行剥离胎盘，宫腔暂时填纱，缝合好阿氏切口，再将膀胱反折腹膜剪开，下推膀胱后将胎盘植入的部分子宫肌层、瘢痕连同胎盘组织一起切除，缝合该处的子宫切口后再做B-Lynch缝合，这样可以减少出血并最大限度的保留子宫。见图3。
图3 子宫切口缝合示意,子宫上部实线箭头所指为缝合后的阿氏切口，下部虚线箭头所指为切除原切口植入组织后缝合的切口，竖线为B-Lynch缝合线
美国母胎医学会对胎盘植入处理的建议
（1）前置胎盘位于子宫瘢痕处时应该评价是否有胎盘植入，孕早期发现胎盘植入后在孕晚期应该再次评价；
（2）产科超声检查是诊断胎盘植入的主要手段，结果不确定或是怀疑有胎盘植入时，使用磁共振成像检查有助于诊断；
（3）产前怀疑胎盘植入时，计划分娩应该在有人员和设备支持、足以处理严重出血的医疗单位完成；
（4）处理产时严重出血所需资源极其重要，产前高度怀疑胎盘植入时，可以接受计划性早产；
（5）诊断为胎盘植入后，应考虑到产时有子宫切除以及保留胎盘在宫内后所致的晚期子宫切除术的可能；
（6）术中严密监测腹腔和阴道出血量，及早输注血制品、扩容，纠正凝血因子至正常，能够减少围手术期的并发症；
（7）对胎盘植入患者计划行手术治疗时，应考虑到术后的重症监护问题；
（8）已行外科治疗，但仍持续盆腔内出血，在血流动力学稳定的情况下行动脉栓塞，对血流动力学不稳定的患者，不适合从手术室转运去完成栓塞治疗[17]。
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宫缩乏力的处理
主要运用的是针对整个子宫包括宫体和宫颈的压迫缝合术。B-Lynch缝合术是英国教授B-Lynch提出。原意是针对“宫缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，据报道成功率在92%[12]。在实际应用过程中，也可以应用Hayman缝合术，通过下推膀胱将首次进针的位置下移至宫颈处，同时将后壁的进针处下移至于前面进针相应的水平，起到对宫体和宫颈同时挤压的作用，具有良好的临床治疗效果。现在已经有相当多的改良式的类似缝合的方法[18]。也可同时使用强力宫缩剂如卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇等。
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宫腔填塞
选用5 cm×120 cm的长纱条，用生理盐水+凝血酶原1000 U浸透后，自宫底向子宫下段填塞，再缝合子宫切口。即可以压迫创面出血，也可以治疗宫缩乏力。也可以用Foley、Bakri球囊等填塞宫腔治疗出血，临床效果良好，尤其适用于基层医院[19]。
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剖宫产并子宫切除术
急症子宫切除术包括次全子宫切除及全子宫切除两种术式，一般认为先选择次全子宫切除术，以缩短手术时间，减少出血量，必要时再行全子宫切除，是产后大出血需手术干预时最常用的治疗措施，可挽救患者的生命。美国妇产科医师学会（ACOG）的剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血；无法修补的子宫；需要手术治疗的宫颈癌；子宫-胎盘卒中；胎盘植入无法分离；严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染；多发性子宫肌瘤不要求生育的妇女[20]。
总之，多年来产后出血一直是我国孕产妇死亡的首位因素，而前置胎盘导致的出血又是最常见的原因之一，如何对其在产前进行准确的诊断、分类，手术时选择合适的手术切口、采取合适的止血方式，可以有效地降低产时、产后大出血，降低孕产妇死亡率，非常值得同道们的共同探讨和研究。
参考文献 （略）
刘正平, 郭晓玲. 前置胎盘的诊断与治疗[J/CD]. 中华产科急救电子杂志，2013，2(1):5-9.