化学性神经根炎
影像学（CT或MRI）腰椎间盘突出必须存在与影像学改变相符的临床症状与体征才能诊断为腰椎间盘突出症，已普遍达成共识，因为影像诊断手段能证明神经根的形态学改变，但影像学异常并不一定与临床表现相一致，也不能判定神经是否发生损害。
而临床上，我们也常看到很多令人费解的现象：有些巨大的椎间盘突出患者，其症状和体征却很轻微；也有些病人影像学只有轻微的突出或就没有突出，仅仅表现为椎间盘退变即“黑椎间盘”，而患者不但有明显的腰痛，有时还会伴有下肢疼痛麻木不适，甚至明显的坐骨神经痛。
传统认为，腰椎间盘突出症患者，机械压迫占主要影响因素，但随着分子生物的深入研究，髓核内容物的化学刺激也在腰椎间盘突出症患者临床表现中起着很大的作用。脱出型腰椎间盘突出症患者的症状通常比包容型椎间盘突出症(纤维环完整)者的症状更严重和更持久（虽然有部分患者脱出椎间盘可被重吸收，请严格把控您手中的柳叶刀 - 巨大突出的间盘可重吸收）。且以前在局麻下行腰椎间盘突出手术时，经常可见到如果神经根充血、水肿，只要用神经剥离子轻触神经根即可引起患者剧烈的下肢放射痛。这些现象都支持髓核内容的化学刺激在腰椎间盘突出发病中起着重要的作用。髓核化学刺激可以使神经根痛阈值下降，处于疼痛致敏状态，在同时存在的机械刺激的作用下，引起剧烈的神经根痛。
为了阐明这些无法解释的现象，即患者存在腰痛和下肢放射痛症状，且有神经根损害的体征，但影像学上并无腰椎间盘突出和神经根压迫征象。Marshall等于1977年首次提出腰椎化学性神经根炎(chemical radiculitis)这一概念。它是指由于纤维环破裂、髓核液漏至椎间盘外并沿着神经根扩散引起神经根的一种炎症状态。随后武警总医院彭宝淦教授通过临床病例证实，化学性神经根炎这一临床病理现象确实存在，并将文章发表在Pain杂志（影响因子5.559）。
他们收集42例单节段椎间盘源性腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛患者，男27例，女15例；年龄19-52岁，平均34．9岁；症状持续至少6个月，平均3年4个月。通过椎间盘造影和其后的CT扫描，分析纤维环撕裂方向与下肢放射痛侧别的关系；行肌电图和运动神经传导速度检查，分析有无神经根损伤，以及其与下肢放射痛的关系。结果发现：椎间盘造影时，所有患者显示单水平纤维环破裂且呈现一致性疼痛复制反应，纤维环撕裂方向与下肢放射痛的侧别有显著的正相关性。42例肌电图检查提示神经根损害者32例(76％)。23例单侧下肢放射痛者中17例(74％)存在神经根损害，均为同侧；19例双侧下肢放射痛者中有15例(79％)存在神经根损害。症状侧腓总神经和胫神经运动传导速度较正常侧减慢，差异有统计学意义。
典型病例
图示：38岁男性，腰痛伴右下肢放射痛8年。体格检查具有典型的右侧L5神经根损害体征，肌电图检查右侧L5神经根损害。(a)：腰椎MRI T2加权像显示L4-5椎间盘信号强度略有降低，无任何椎间盘突出; (b): 腰椎间盘造影显示L4-5椎间隙纤维环破裂且造影过程中诱发一致性疼痛复制反应; (c): 腰椎间盘造影术后的CT扫描显示L4-5纤维环破裂方向在右后方，正对右侧L5神经根；（d）：行L4-L5 PLIF手术后，腰腿痛症状立即消失。且随访2年，无复发。
最后他们得出结论：疼痛椎间盘产生的炎性化学物质通过纤维环全层撕裂漏出并作用于相邻神经根引起神经根损害，可能是患者存在腰痛和下肢放射痛症状，但影像学上并无腰椎间盘突出和神经根压迫征象（即化学性神经根炎）产生的基本病理生理学机制。
纤维环撕裂引起的神经根痛（化学性神经根炎）与腰椎间盘突出症不完全一致。腰椎间盘突出症患者的影像学检查结果与临床表现基本一致，即压迫的神经根与临床神经根痛症状相对应。而纤维环撕裂导致的化学性神经根痛之所以没有相对应的关系，是因为髓核液或髓核中的化学成分漏出椎间盘后在椎管内广泛扩散。且化学性神经根炎患者的下肢放射痛没有腰椎间盘突出症患者典型，大多没有直腿抬高试验阳性，且通常表现为整个下肢的钝痛、酸痛，可能因髓核液广泛扩散影响单个或多个神经根，也可能因为单纯化学性神经根损害程度没有腰椎问盘突出时机械压迫联合化学刺激引起的神经根损害严重。
最近也有学者探讨3D MR神经根管造影术诊断症状性化学性神经根炎的价值，并得出结论：在没有椎间盘突出或腰椎管狭窄引起的机械性神经根压迫的病例中，3DMR神经根造影上表现与纤维环撕裂导致的神经根病相一致的神经根肿胀可能与症状性化学性神经根炎的诊断有关。
图示：51岁，男性，左臀及小腿疼痛。A和B：T1（A）和T2（B）加权像提示L5-S1椎间盘的左侧边缘处显示纤维环撕裂（箭头）。由于纤维血管和肉芽组织（短箭头）位于纤维环外环和左侧L5神经根之间，因此表现为中等信号强度。但未见明显椎间盘突出。 C：在脂肪抑制的T1加权像上，L5- S1椎间孔周围区（箭头）有异常增强信号。D: 三维MR神经根管造影显示左侧L5背根神经节（箭头）和出口神经根（粗箭头）弥漫性肿胀。E：轴位MPR图像显示沿骶骨翼侧表面的左侧L5出口神经根（长箭头）信号强度比对侧神经根（短箭头）更大、更高，星号显示右侧S1神经根。 F：在这个区域（箭头）进行选择性神经根造影（俯卧位）可复制出平时一致的疼痛。在左侧L5神经根选择性神经根阻滞后1个月，临床症状完全改善。G：然而，3个月随访的3D MR根管造影显示左侧L5神经根肿胀明显减轻。
参考文献：
Peng B. Chemical radiculitis. Pain 2007;127:11–16. (武警总医院彭宝淦教授)
Marshall LL.Clin Orthop 1977;129:61–67.
Byun WM. AJNR Am J Neuroradiol 2012 Mar;33(3):529-534.
2018.11.11（No.53）