生气通天谈脏象

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作者/中医归正

一、 春之发生与肝主疏泄

（一） 肝疏泄的对象与结果

肾者主蜇、为封藏之本，虽有所藏，不能自献其藏于它脏，须靠肝之疏泄、启陈，才能将肾之所藏（精气）开发出来利用。犹如冬藏地下之根、子，须借春升风动之力，使“甲圻句萌”，所藏之精气才被开发出来利用。此肝泄肾之藏正合春发冬之陈。

肝脏疏泄的对象正是肾脏所藏之精气，肾所藏之精气犹如冬藏地下之根、子，肝之疏泄则有如春芽萌生。芽从根萌，肝木生于肾水，从生理讲，肝之疏泄该以肾之所藏为基础（母），倘无所藏，何陈可发？但若藏而不出，则进入“静之期”，“静则气立孤危”岂是生理要求？再从病理讲，肝木疏泄过分而形成肝火，肝阳上亢时，必下吸肾水而致肾所藏之精的亏损，以研究肝病称著的清代名医李冠仙在《知医必辩》一书中有“肝…疏泄太过，致肾不闭藏”病机论述，亦可反证生理上肝泄肾之藏。

现行教科书谈论肝脏疏泄时认为：一、脾胃消化，二、神志舒畅，三、三焦通畅；四、气血流通。其实肝之疏泄与四者的关系是在肝脏疏泄之后，肾之元气经三焦敷布周身，经胆入脾助消化，于是气血才能正常化生、运行，在气血活动正常的基础上神志活动才能正常。因此，我认为四者皆不是肝脏疏泄的对象，而是结果。

肾所藏之精气被肝开发出来之后，其去路如何呢？肾之精气被肝开发出来后的去路，应是先经手少阳三焦和足少阳胆。

（二）少阳之气的萌生与敷布

肝属厥阴，《内经》谓其“阴中之少阳”，并指出厥阴中见少阳，厥阴之化从少阳。很明显，肝体虽阴，其用在阳，肝疏泄的结果就是萌生了少阳之气，少阳属木应春，乃众生之初，故少阳之气亦称“生气”，人体内少阳之气因肝泄肾之藏而萌生，萌生后分手少阳三焦和足少阳胆而出。

手少阳三焦之气，自然是少阳之气或生气，但同时也应该明白此气亦即元气，来源于肾脏（因肝之启发而出）外导之元气，三焦内所寄之相火亦即肾脏相火之外导者，故《难经》谓三焦为“元气之别使”，《中藏经》谓“三焦者，人之三元之气也”，《金匮要略》有“三焦通会元真”之说，皆以三焦为运用元气之腑，再考三焦与元气之脏——肾的关系，《内经》有“少阳属肾”的记载，《难经》以“肾间动气”为“三焦之原”。

在结构上，肾与三焦相连，在功用上，肾之元气但封藏而已，经肝之启发，肾之元气（相火）才外导而入三焦，去藏初用，由三焦而敷布周身，起启发推动各脏腑组织生命活动的原动力作用。由于三焦为腑，居十二脏腑之最大，在结构上，它包罗其他脏腑，在功用上，它“主持诸气”，主管各脏腑组织的气化活动，所以肾之精气经肝疏泄后，主要从手少阳三焦出，启发推动周身功能活动。

足少阳胆，其气是否也萌生于肾呢？虽然对“少阳属肾”一语，历代只解释为三焦属肾，肾与胆亦无直接经络连系。但乙癸同源，肝胆相连，岂可谓肾与胆无密切联系？三焦少阳之气萌生于肾，胆中少阳之气岂可凭空发生？朱震亨在《格致余论》中明确指出胆中寄有相火，而相火又根于肾，这说明什么？肾中元气除大部分经三焦而出外，也有经胆而出者，至于胆中相火与少阳之气的区别，亦名异实同，理同三焦所辩。胆中相火（少阳之气）将疏向何方呢？胆中少阳之气不象三焦作用那么广泛，而是专门对后天之源——脾起激发推动作用。

（三）“凡十一脏取决于胆也”

脾，《内经》谓其“至阴之脏”，而“阴静阳燥”，又是阴阳学说的基本原理，脾胃派宗师李东垣认为“脾者阴土也，至阴之气主静而不主动”，并不止一次强调“脾为死阴”。试想主静之死阴至阴能自己运化升清吗？但脾对水谷的运化又是客观事实，《内经》多次指出脾主为胃行其津液，饮食入口后“胃为之市，脾为之使”,若脾不能运化水谷、化生精气，又何以上奉心肺？

胃中之水谷虽是脾运化的，但并非脾脏单独就能完成此功能。叶天士对脾胃研究的结果指出“太阴湿土，得阳始运”。从“得阳”二字可知此阳并非自身之阳，但又是何脏何腑之阳呢？我认为此阳既不是下暖脾土之心阳，也不可直说是上蒸脾釜之肾阳，实乃足少阳胆腑之阳气。胆属木，脾属土，木来克土，责令脾运，即是《内经》“制则生化”、“土得木而达”的道理，故李东垣谓“胆风也、温也，主生化周身之血气”，试想古人以胆为奇恒之腑，并不受纳水谷，若非与后天之源脾相配合，又何以生化周身之血气？譬为湿土、死阴的脾脏，得胆腑风动，温煦之阳气始能显示出运化、升清的功用，才能发挥其养长变化的功用，也就是说脾之运化、升清，所依赖的正是少阳之气风动、上升、温煦的特性。

人体生命活动的能量来源于肾脾这先后天两大本源，张介宾说“命门为化之源”，“脾胃为灌注之本”。肾所提供的虽是原始动力，但肾之所藏毕竟有限，只能提供少量的启激能量；脾所提供的虽是补充能量，但后天水谷资源无穷无尽，是脏腑功能活动的主要资源。胆中少阳之气萌发于肾，作用于脾，由于胆具有沟通肾脾这先后天两大本源的功用，尤其在助脾运化、升清，启发后天资源，化生气血以灌注五脏六腑这方面起决定性作用，故论脏气之流传变化则是“凡十一脏取决于胆也”。

二、 夏之蕃秀与心主血脉

水谷精气生成之后，经脾上输上焦，即所谓“浊气归心”、“上归于肺”。然后“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”。在水谷精气上输上焦问题上，《内经》虽是心肺并提，但可不能因此认为有两条并行的路径，其根本去路应是“浊气归心”“上焦开发”一语亦主要指心脏功能。

首先因为心之血脉遍布周身，水谷精气生成后要周营全身，必须假道血脉，而血脉皆属于心，只有心脏才能将精气输布周身，而肺脏只与少数脏腑经脉有直接连系，不可能由肺将精气宣布于周身。
其次心为阳中之太阳，肺为阳中之太阴二者虽然体位均阳，但心用如太阳而应夏长，肺用如太阴而应秋收。

将精气宣布于周身的功用，犹如太阳之普照，夏物之浮长，而肺之功用正好与此相反，应于秋降收敛。前面所述肝之疏泄开发了先后天之源，为脏气活动的初始而应春生；那么到心脏发挥功用，经血脉将精气宣布于周身时，脏腑精气活动已进入全盛状态，有如夏物之蕃秀、长盛，故《素问六节脏象论》说“心……为阳中之太阳，通于夏气”。

三、 秋之收敛与肺主清肃

精气周营全身之后，除维持各脏腑组织的功能活动外，必然有伴随气化而生成新的物质，犹如草木蕃秀之后必有花果，因为有运动必有变化，“不生不化静之期也”，“静则气立孤危”，人体内气化活动岂可言静？在这些经各脏腑组织气化而生成的新物质中，有精气被利用后剩下的废物，有各脏腑组织产生的精微物质，它们将被运到何处？如何处理呢？这些须再经血脉朝会于肺，由主一身之气的肺来统一治理。这是由于肺朝百脉，有能力接受全身百脉之气的朝会；肺主一身之气而司治节，全身各处的气化结果皆须经肺之审理。

虽然肺降的不只是精气，也有代谢废物，肺降的结果除精气下藏于肾外，对胃、大肠、膀胱之气也起辅降作用，但人体生命活动是以五脏精气为中心，故肺降的中心应是精气降递于肾。由于精气活动由全身的蕃秀状态经肺之治节、清肃后转入秋藏状态，故《素问六节脏象论》说“肺……为阳中之太阴，通于秋气”。

“上焦开发”与心肺关系，上焦心肺并居，水谷精气在“三焦开发”是靠心还是靠肺？人们或许还会因为十二经流注始于手太阴肺经、肺朝百脉、主宣发、行营卫阴阳、诸气皆属于肺等观点的影响而误解为“上焦开发”是靠肺气的作用，下分条辨析：

（一）十二经流注始于肺：这不能与“上焦开发，宣五谷味”相提并论。《素问经脉别论》论述水谷精气输布时，虽有“肺朝百脉”之说，却始终未提十二经流注，从所描述的水谷精气输布路径看，也不是按十二经流注次序进行，也就是说水谷精气输布的路径有别于通常所说的十二经流注的路径，即所谓“别论”。只有心之血脉遍布全身各处，才具有将水谷精气同时宣布于周身能力。

（二）肺朝百脉：“肺朝百脉”是在《素问经脉别论》讨论水谷精气运输时提出的，很容易与“上焦开发，宣五谷味”相牵附而误解为是肺脏经百脉而宣布水谷精气于周身。因为“肺朝百脉”是在“经气归于肺”之后才提出的，具体含义是指全身各处气化的结果皆经血脉朝会于肺，肺行治节之权，判其该升、该降、该出、该入，也就是说“肺朝百脉”是向肺性朝会，而不是离肺性宣布，宣布百脉的开发功能在于应夏之浮长、为阳中之太阳的上焦心脏。

（三）肺主宣发：肺主宣发一语极易与“上焦开发”混为一谈，要严格区分，首先必须明白肺气之宣发是与肃降相比较而言的，是肺气活动升与降、出与入两方面的自相比较，其含义在于肺气活动范围内。若超出此范围，讨论肺与其它脏腑的功能活动相比较时，就不能用“宣发”二字来描述整个肺脏功能而置肃降于不顾，就应该用相傅之治节、四季之秋收来形容肺脏功能。也就是说，肺之宣发不是“上焦开发”的同义词。

（四）肺行营卫阴阳：这句话不是说水谷化生的营卫等阴阳之气是从肺直接宣布运行于周身各处，肺为阳中之太阴，应秋主收而不主散，上文已反复讨论，“行营卫阴阳”是指营卫等阴阳之气经百脉朝会于肺后，经肺气之宣肃，使其或升于上，或降于下，或浮于外，或沉于内，即所谓“行”，亦属治节内容。同样，“诸气皆属于肺”也不能理解为诸气皆出于肺，若论气之所出，其源在于肾脾，饮食入胃后，散精于肝，淫气于筋，浊气归心，皆未经于肺，岂可谓诸气皆出于肺？

总之，肺朝百脉，主宣发，行营卫阴阳，诸气皆属于肺，都属于肺脏治节的内容，不可误解为肺脏有宣布气血于周身的功能。十二经流注始于肺，也不能与“上焦开发”相提并论。与它脏相比较而言，肺主收敛而不主宣散。

四、冬之闭藏与肾主藏精（气）

肾“通于冬气”、“主蜇”，“受五脏六腑之精而藏之”，《内经》已明确指出肾的主要功能是闭藏，后人对经旨的理解亦较清楚，无很大出入。但肾是自受五脏六腑之精而藏之还是接受从肺传来的五脏六腑之精而藏之？我认为应以后者为是。因为肾不与各脏腑经脉都有直接连系，五脏六腑之精气不能自达于肾脏，况且各脏腑组织气化所产生的物质中有精气也有废物，肾脏岂能兼收并蓄？而肺脏则有能力受理百脉之气，全身各处气化结果经肺治理后，浊废者可从气管、皮肤、大肠、膀胱排出体外，精气则经肺气之肃降，下藏于肾。此即五行金水相生、四季收藏互用体现在肺肾生理关系上。在此关系上，决不能将金水相生的意义只解释为“肺为水之上源”，进而再简化为只有水液代谢的关系。而应该明白肺之清肃收敛决定着肾有所藏，有所藏才有能力为“作强之官”、生命之根。脏腑精气活动至此，已按生长收藏之序循环一周，藏蓄于肾矣。

仅供临床参考，非专业人员请勿

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