国医大师对针刺“得气”的认识
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何谓得气
“得气”一词，最早见于《黄帝内经·素问·离合真邪论》，此篇云：“吸则内针，无令气忤。静以久留，无令邪布。吸则转针，以得气为故。候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻。”此段文字不仅提出了“得气”的概念，并且指出“得气”是针刺的目的：“以得气为故”。此篇还将“得气”称为“气至”，云：“呼尽内针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮。”宋·针灸名医窦汉卿《针经指南·标幽赋》，对得气时医生手下的感觉作了形象的描述：“气之至也，若鱼吞钩铒之浮沉；气未至也，似闭处幽堂之深邃。”针刺若得气，则针下感觉滞涩而沉紧，就像在钓鱼时鱼吞钩饵的感觉；而如未得气，则针下的感觉，似在一个安静、空荡的房子里一样，什么异样的感觉都没有。
《黄帝内经》中不仅指出针刺得气时医生手下会有感觉，还指出得气时患者亦有感觉。《素问·诊要经终论篇第十六》云：“秋刺皮肤，循理，上下同法，神变而止。”这句话，指出了针刺时，要达到“神变而止”的目的。这里的“神变”，即指患者对针刺有了感觉，神情都为之一变。就像现在，当针刺得气的时候，患者往往会有惊呼“哎呀，麻了，还顺着××走呢”。
程莘农认为，针刺得气时，医生针下会有滞涩、沉紧的感觉，就好像穴位下面有东西在拖扯，同时，患者也会有酸、麻、胀、重的感觉。在对针刺比较敏感的人身上，不仅会在接受针刺的穴位局部出现酸、麻、胀、重的感觉，这种感觉还会顺着经脉的走向传导。所以也有人称得气为“循经感传”。如未得气，则医生感觉针下空空如也，什么信息也感觉不到，患者除了可能出现的疼痛感觉以外，也同样没有什么感觉。
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留针与得气
而今针灸者，于留针、行针与得气之关系，多曰行针之目的乃为得气，而留针，则是得气后将针留于穴位之内，以加强治疗效果。程莘农详细分析《黄帝内经》原文，发现《黄帝内经》中留针与得气之关系是：留针是为得气，而得气之后，就要按补泻治疗目的的不同，采取不同的方式处置。
如针刺手法是补法，《素问·离合真邪论》云：“呼尽内针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮。其气以至，适而自护，候吸引针，气不得出，各在其处，推阖其门，令神气存，大气留止，故命曰补。”这段论述指出，针刺补法，若针刺之后未得气，也即气未至，就要耐心地留针，以待气至。在等待时，要耐心，小心地体察针下的感觉，要像等待自己尊敬的贵人到来一样那样耐心、小心，不能着急，要留针至气至之时，哪怕是等到白昼变为黑夜。而在得气之后，配合呼吸，在吸气时起针就可以了。《灵枢·九针十二原》云：“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。”也就是说，如果未得气，则我们可采取多次针刺、手法行针，以达到加强刺激、使经气得至之目的。在针刺达到得气的目的之后，就可以起针，不要再继续进行针刺。
如针刺手法为泻法，《素问·离合真邪论》云：“吸则内针，无令气忤。静以久留，无令邪布。吸则转针，以得气为故。候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻。”针刺入内，吸气时转动行针，以使得气。待得气，配合呼吸，在呼气时摇针，扩大针孔，使邪气从针孔泻出，然后在呼气末的时候将针起出。如此，邪气从针而去，邪去则正安，针刺泻邪气的目的就达到了。
孙思邈所著《千金翼方》，对于留针与得气，有更明晰的论述：“虚实之要，九针最妙。补泻之时，以针为主。重则为补，轻则为泻。虽有分寸，得气即止。”明确指出应用针刺疗法进行重刺激、轻刺激补泻操作时，虽各有针刺分寸的把握，但是有一个准则，那就是“得气即止”，也就是说一旦得气，就可以停止继续针刺了。这和而今多数针灸医师的认识是不一样的。
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得气与病情预后
针刺时候从下针到得气的时间的长短、得气感觉的强烈与否，不仅决定着治疗效果如何，还能够作为判断病人病情和治疗预后的依据。
《针经指南·标幽赋》云：“气速至而效速，气迟至而不治。”这句话就是说，在针刺的时候，如果能够迅速得气，就说明了患者体内正气充足，在针刺时，人体正气能迅速给予反应，从而能够比较迅速地调节身体的状态，动员正气起而抗争，使疾病能够较快地趋于康复。相反，如针刺时，身体对针刺的刺激毫无反应，迟迟不能得气，说明患者正气已严重亏虚，以至于不能对针刺刺激及时做出反应，或者勉强能够做出反应，就不能够有效调动元气，使身体恢复平衡状态。
《黄帝内经》对于这种针刺之后身体无反应，针刺不能取得疗效，病情严重的情况也有论述。《素问·汤液醪醴论篇》云：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。”这句话，指出如患者病情发展已到“形弊血尽”的地步，也就是到了骨瘦如柴、气血衰竭的地步时，针刺的时候，就会“神不使”。也就是说针刺的时候，身体就会毫无反应，当然也就不会有疗效。病情到此地步，已经很难治愈。
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三才针法操作方法
程莘农指出，针刺手法是针灸临床所必须掌握的基本技能，是针刺临床获效的关键因素，包括持针、进针、运针手法等。程氏“三才针法”包括动手探穴、指实腕虚持针法、三才进针法、震颤补泻法和飞旋行气法，几个动作连贯操作，一气呵成，快速有效。
1. 1动手探穴
程莘农指出，腧穴定位既是针刺操作的重要环节，又是提高针灸临床疗效的基本保证。古代虽给出了骨度折量、指寸定位、简便取穴等腧穴定位方法，然而这些方法只是一种粗略的经验定位，并不能完全定准穴位。正如《千金方》所云:“人有老少，体有长短，肤有肥瘦，皆须精悉商量，准而折之，又以肌肉纹理节解，缝会宛陷中乃以手按之，病者快然，如此仔细安详，用心者乃能得而。”此外，腧穴体表定位会因体位改变而改变。如足三里穴虽定位为膝下三寸，胫骨外缘，然下肢伸直和屈膝取之时不能合一，其他诸多穴位也会如此。
现代研究也发现，各种腧穴定位方法之间存在较大的差异性，如自身对照各部位的骨度分寸与各种手指同身寸，符合率仅在0%一12.5 %，各种手指同身寸如拇指同身寸、中指同身寸、一夫法各组之间的符合率在0%一11.75% (P <0. 001)，提示各组均不相关。
因此，程莘农强调腧穴的定位不是一个简单的过程，必须经过“经验取穴”和“动手探穴”两个步骤，即先据常规取穴法定出穴位的大概所在，然后施以循、摸、按、压等手法以精确定位。现代穴位解剖学特征研究发现，穴位多在骨、肌或筋膜围成的孔隙或隧道，那么探摸时手下感觉也会有相应变化，如程莘农针刺百会穴时，虽然标准定位为两耳尖连线中点处，临床中通过手下探摸多定位为中点偏后的孔隙处。如《灵枢·离合真邪》曰:“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之”《灵枢·背腧》亦曰:“按其处，立在中而痛解，乃其腧也。”
程莘农之所以重视探找穴位，因为他认为“诊病之处即是治病之处”，穴位为身体的报警器，如果经络、脏腑出现了问题，身体上特定的部位就会变得特别敏感。正如《针灸资生经》中所曰，“须按其穴疼痛处灸之方效，按其穴之酸疼处即是受病处。”因此临证中他尤重视压痛选穴法，即取压痛点作为针灸治疗点的方法，以内经中“以痛为腧”和“在分肉间痛而刺之”等刺法演变而来的。主要包括穴位与非穴位压痛选穴两种。穴位压痛选穴既可用以诊断，也可用于治疗，如阑尾炎常在天枢和阑尾穴处有压痛，胆囊炎或胆结石在胆囊穴上有压痛等等。所有这些压痛点，又是有效的治疗点。非穴位压痛选穴，又称阿是压痛选穴，如扭伤、痹证、落枕等病，常用压痛选穴法，可取得满意的疗效。
1.2指实腕虚持针法
程莘农强调，持针、进针、运针的指力是针刺手法的基本功，贯穿于整个针刺过程中，包括持针方法、进针时的用力方向、针刺角度、行针力度和频率等，与疗效直接相关。正如《灵枢·九针十二原》所曰:“持针之道，坚者为宝。”持针之手要指力实而腕力虚，以右手拇、食二指持针，中指指端靠近穴位，单手进针，为三才针法的动作基础。进针时指力和腕力必须配合好，悬指，悬腕，悬肘，切循经络，针随手入。运针时要具有《内经》所说的“手如握虎”之力，运神于指，针刺病所，方能“伏如横弩，起如发机”，收到良好的治疗效果。
之所以有时同样的处方用穴，别人未能治愈的疾病，在程莘农手下能够取得疗效，可能与指力有很大关系。他认为，指力是在理法方穴术基础上影响疗效的一个重要因素，只有持针、进针、运针的指力练就好，才能力贯针尖，丝丝入扣，恰中病机；能否顺利进针并不取决于手指力量的大小，而是取决于手指力量是否作用在针尖上，用力方向是否与进针方向一致，即是否能够做到力贯针尖，如果不能，力度越大，反而越容易弯针。现代研究也发现，指力的强弱与针感有密切关系，进而影响疗效。如曹文钟等通过对5000人次的观察发现，在一定条件下针感的强弱、出现频率以及持续时间与指力的大小成正比，
小于平均值3. 16kg的指力则不会出现针感，并发现指力强度对甲皱微循环、肢体血流图、ST段、肠蠕动均有影响。
1. 3三才进针法
程莘农指出，临床要以病人为本，不仅重视疾病，更要关心病人。在患者体位、针具选择、进针方法、针刺深浅等方面，既要确保疗效，又要注意患者能否接受，尤其是初次被针灸的人，进针的快慢、是否疼痛等因素，直接影响针灸的疗效。他在长期的医疗教学实践中，在借鉴传统三才刺法的基础上，总结出了一种易学、易教、病人痛苦小的进针法，取名为“三才进针法”。
三才，取意天、人、地三才，即进针分浅、中、深三个层次操作，先针1一2分深，通过皮肤的浅部，为天才，再刺5一6分深，到达肌肉为人才，三刺2 -4分深，进入筋肉之间为地才。
“三才法”首见于《针灸大全·金针赋》:“初针，刺至皮内，乃曰'天才’；少停进针，刺入肉内，是曰'人才’；又停进针，刺至筋骨之间，名曰'地才”’。可以看出把人体穴位分为天、人、地三部，以皮内为“天”，肉内为“人”，筋肉之间为“地”，即浅层、中层和深层三层，分层针刺。
这种按穴位分层进行针刺的方法，是在《灵枢》“三刺法”基础上提出的。《灵枢·官针》载:'所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者。少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；己入分肉之间，则谷气出。故《刺法》曰:始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪，最后刺极深之，以下谷气，此之谓也”《灵枢·终始》载:“凡刺之属。三刺至谷气……故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气也。”说明在针刺过程中应分三部操作，“一刺”通过皮肤为腧穴浅层；“再刺”到达肌肉为腧穴中层；'三刺”进针至分肉之间，分肉即肌肉间隙的深层组织，为腧穴深层。如此分层操作则可祛除邪气、扶助正气、调和阴阳营卫，使针刺取得应有的感应，即“谷气至”。
程莘农指出，三才进针法之“快”主要体现在第一阶段，即快速刺透皮肤，因皮肤层神经末梢十分丰富，进针太慢则容易造成较长时间的疼痛，患者不易接受，所以进针透过皮肤时要用较快的动作。之后轻徐而入进入肌层，体会针感，稍有阻碍为针至血管或肌健，提针至皮下，改变针尖方向或角度进针至有针感。这样病人就少有痛苦及血肿形成，惟有酸、胀、麻、困之得气的舒适感。三才进针法轻巧迅速简
捷，由浅入深，逐层深入，得气迅速，一则可减少患者的疼痛，二则可调引气机之升降，为实施其他各种补泻手法打好基础，同时使初学者便于掌握应用，深受患者和学生好评，吸引了不少国内外学者前来学习。
1. 4震颤补泻法
程莘农认为，针刺得气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，亦是针刺取效的重中之重；针刺补泻的效果是客观存在的，手法作为实现方式也是客观存在的。然从《黄帝内经》到《针灸大成》，各种补泻手法层出不穷，如烧山火、透天凉、青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源、饿马摇铃、龙虎交战、阳中隐阴、阴中隐阳等。这些补泻手法虽丰富了针灸学，但因理论晦涩，在一定程度上给针刺手法理论造成疑惑；且不易操作和体验，使后学在临床操作中也难以把握，实不利针灸之传扬。
程莘农指出，手法作为实现目的的方法是多样的，而其指导原则只有一个，师古而不泥古，师其原则而不拘泥于其具体方法。他在古代传统补泻手法操作要点的基础上，形成了一种将高频率的提插与捻转相结合的手法—震颤催气法，即手持针，做小幅度快速的提插捻转略加振颤，使一次得气率达到了80%以上。得气后还加用“飞旋行气法”，即用拇、食两指边提插、边捻转，每捻1次，手指离针柄1次，结合一捻一放两指展开，状如飞鸟展翅，反复数次以促进针感扩散走动。并结合现代医学知识，从神经反射理论将针刺手法简化为重刺激和轻刺激两类。捻转一圆周为强刺激(泻法)，捻转半圆周即为中刺激(平补平泻)，捻转不到半圆周即为弱刺激(补法)；提插lcm者为强刺激(泻法)，0. 5 cm者即为中刺激(平补平泻法)，0. 2cm者即为弱刺激(补法)。捻转、提插法可以单用，亦可联合使用。
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对三才针法使用要点的思考
程莘农指出针刺是一种从外入内的刺激疗法，其取效的关键是“得气”，即“得效之要，在于得气”。三才针法虽看上去操作简单，临床应用需要注意很多才能做到针下得气。得气的获得除与针刺部位、
针具选择、进针方法以及患者病情、体质状况有关外，更取决于提插、捻转和振颤3种手法的配合，通过速度快慢、幅度大小和时间长短来体现补泻手法以及获得“针感”。做捻转手法时，要做到捻转的角度大小可以随意掌握，来去的角度力求一致，速度快慢均匀，在捻转中也可配合提插；做提插手法时，要做到提插幅度上下一致，频率快慢一致，同时也可以配合捻转，这样才能得心应手、运用自如。
2. 1辨证确定三才针刺深浅
程莘农认为针刺浅深问题，是毫针刺法的重要技术指标之一，直接决定疗效。应用三才进针手法时，针刺的深浅应根据腧穴所在部位的不同组织来分层，三才进针只是将腧穴深度做相对的划分，如1. 5寸深的腧穴，即以0. 5寸处为天部(上1/3) ）1寸处(中1 /3)为人部，1. 5寸处(下1 /3）为地部。如在某些部位不适宜深刺时，又如何加以运用?程莘农指出运用时当深则深、当浅则浅，并非对每一穴位的刺针深度必须达到三部。病有表里、寒热、虚实、阴阳之分，刺有浅深之异，在表者浅刺，在里者深刺。正如《医学入门》载:“凡除寒热病宜于天部行气，经络病宜于人部行气，麻痹疼痛宜于地部行气。”
程莘农认为，决定针刺浅深的因素是多方面的，病情是决定针刺浅深的关键，腧穴所在部位是决定针刺浅深的基础，患者年龄、体质是决定针刺浅深的重要条件。在掌握针刺浅深时要因病、因穴、因人制宜，否则就会产生深则邪气从之入，浅则邪气不泻的后果。如治疗外感表证时刺风池宜浅，进针7 —12mm即可，治中风言语蹇涩之里证则需深刺风池，可直刺达20一30mm；寒性胃痛刺中脘进针深，而热性胃痛则浅刺之。此外，针刺浅深还应与所取腧穴相对应，随腧穴所在部位不同而异，腹腰、四肢内侧等阴部腧穴刺之宜深，头面、胸背、四肢外侧等阳部腧穴刺之宜浅。
2. 2灵活掌握针刺方向，气至病所
历代针灸医家创立了循、摄、弹、摇、搓、捻等等手法来候气、导气。程莘农认为为寻求较好的感应，除应用上述手法外还应采取适当的针刺方向，这是导针下之气运行的一种行之有效的手法。由于腧穴不仅能够主治邻近组织、器官的病症，即“腧穴所在，主治所在”，还能主治其所属经脉或与其交会的其他经脉疾病，即“经脉所通，主治所及”。
掌握不同针刺方向，不仅是为了适合在不同腧穴部位针刺，也是构成导气、补泻手法的主要组成部分，特别是在针刺某些腧穴时，只有通过不同的方向针刺才能较好地发挥其治疗作用。如合谷穴主治范围有本经病候的头痛、鼻帆、齿痛、半身不遂、指挛、臂痛、口歪斜，又有表里经肺经病候的发热恶寒、咳嗽、咽喉肿痛等病证，如针治指挛、臂痛等本经病候时应采用直刺法向食指方向斜刺，如治咳嗽、咽痛等肺经病候，则应向掌心方向直刺；若针治牙痛、面瘫时要以针尖向上，顺着手阳明大肠经循行方向进行小幅度旋捻，使针感上行至患侧面部，患侧面部有酸胀感、发热感、蚁行感等为“气至病所”的针感。
程莘农“三才针法”虽源于古人但又有创新，三才一体得气为先，手法独特，疗效显著。看来朴实无华，却是千锤百炼，熔各种手法于一炉之作，它具有同一穴处的多靶点、多层次治疗的特点，通过对皮部、经络、经筋分层刺激，祛除稽留在不同层次组织中的邪气，调节卫气营血和皮络筋肉骨等组织结构，以疏通气血达到重点刺激、整体治疗、协同增效的目的。强调得气之时病人有针感，医生手下也应该有得气感，重视针刺深浅、补泻、方向对得气的影响，这些理论和经验对针灸学术的发展起到了至关重要的作用。