针刀治疗脑血管病后遗症
针刀医学培训中心 2015-10-31
【摘要】血管病对人类健康的危害日益增大，其高致残率严重降低了患者的生存质量。目前治疗脑血管病的方法及药物很多，但对于针刀治疗脑血管病的研究资料甚少，本文就针刀治疗脑血管病的临床方法及原理作一论述，旨在研究和探讨针刀疗法在脑血管病治疗中的价值。
【关键词】脑血管病；Willis环；缺血半暗带；针刀治疗
不论缺血性还是出血性脑血管病，不仅发病率高，而且致残率也高，在存活者中约有86.5%的患者留有不同程度的后遗症，严重危害中老年人的健康。临床除了药物和手术治疗该疾病外，针刀治疗有着其独特的疗效和价值，但有关该方面的研究文献甚少。现根据临床体会，参考部分资料，对针刀在脑血管病治疗的方法与原理介绍如下，供同道们进一步探讨。
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1.适应症:
不论是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，经常规治疗后未能痊愈
下列情况下，均可考虑用针刀治疗:
①脑血管病恢复期及后遗症期；
②年龄75岁以下；
③无严重的心肺疾患；
④一般状况良好。
2.禁忌症
有下列情况之一者，暂不宜针刀治疗：
①脑血管病急性期；
②年龄75岁以上；
③有慢阻肺、心功能不全；
④有凝血功能障碍；
⑤有癫痫、精神异常不能配合；
⑥血压在180/110mmHg以上；
⑦骨质疏松明显；
⑧施术局部有感染；
⑨一般状况较差；
⑩其它针刀治疗禁忌症。
3.治疗方法
针刀常规如术前、术中、术后等操作
针刀常规如术前、术中、术后等操作规范，在此不再赘述。按照庞继光教授的针刀手术法，重点是重点是进行颈椎的以下部位治疗
①枕下凹点 重点是围枕骨大孔外，做半圆形切开松解寰枕后膜后组织。
②关节突关节（外侧关节柱）点 在病变范围（节段）区内，可选4-6个治疗点。主要是打开关节突关节囊，松解关节突关节。若有椎管狭窄，则松解相应节段黄韧带。
③两侧枕大凹点 进行内上外下斜行切开1-2cm。
④相关的项、肩、背部软组织损伤点。
每次治疗部位总计以不超过10点为宜。
以上治疗每周一次，一般连续治疗4次。
临床经验表明，多数脑血管病患者经上述治疗后，表现为面色红润，精神好转，睡眠质量改善，瘫痪肢体肌力提高，软瘫的肌张力提高（脊髓供血增加及功能改善），硬瘫的肌张力降低（大脑皮层等上运动神经元供血增加及功能改善），头痛头晕减轻甚至消失，言语转清，饮水呛咳减轻，视力提高（主要是大脑枕叶视觉中枢等后循环供血增加），整体生活能力提高，残疾程度降低。有并发症者，也可一并进行治疗。
4.治疗原理
4.1 脑血管解剖
脑部的动脉血液供应主要来自两个系统，即颈动脉系统和椎-基底动脉系统。颈动脉系统供应大脑半球前3/5部分的血液，椎-基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分的血液。左右椎动脉在颈根从锁骨下动脉第一段发出，通过上六个或五个颈椎横突孔所形成的骨管隧道，从寰椎横突孔走出，越过寰椎后弓，穿过寰枕后膜及硬膜入颅，于脑桥下缘，左右椎动脉汇合成基底动脉。椎动脉在颈椎横突孔上行的一段分出5-6支脊髓支，自基底动脉又分出许多分支，如脊髓后、前动脉、延髓支及小脑下后动脉，供应脊髓、脑干和小脑部分的血液，最后在脑底部分出大脑后动脉。
大脑动脉环，又称基底动脉环或Willis环，是颅内动脉重要的侧支循环，由成对的大脑后动脉交通前段、后交通动脉、颈内动脉、大脑前动脉交通前段和不成对的前交通动脉组成。正常时，两系统动脉的压力相等，血液可以顺畅的分别到达所供应的脑组织。正常情况下，两系统血液不混流。一旦环的某一动脉阻塞，前后交通动脉和其他动脉便进行补偿供应，因此动脉环是以具有代偿潜能的侧支循环结构颈内动脉与椎动脉之间主要通过Willis动脉环沟通。研究表明：无论前循环（颈内动脉系统）还是后循环（椎-基底动脉系统）的闭塞，其主要的侧支循环途径是Willis环。临床发现部分大脑中动脉或颈内动脉闭塞患者，临床表现可以较轻微，甚至没有症状。而脑血管造影则显示的另一特征则是一侧或两侧椎动脉代偿性增粗。这充分说明，不论是椎-基底动脉系统，还是颈内动脉系统缺血性改变，均可通过增加椎-基底动脉系的供血而得到改善。
4.2 脑血管病的病理生理
缺血性脑血管病，即因局部脑血流明显减少甚至中断所致之脑血管病，如脑血栓形成、脑栓塞等。研究表明，脑梗死灶周围存在缺血半暗带，甚至梗死灶周围的所谓正常脑组织也处于长期慢性缺血状态，只是未严重到梗死的程度，但功能则肯定受到影响，进而也影响到梗死灶所致的功能恢复。
出血性脑血管病，即因局部脑血管破裂，颅内出血所致之脑血管病，如脑出血、蛛网膜下腔出血等。一些研究认为，治疗后神经功能改善的主要原因之一是由于血肿周围存在缺血半暗带 。许多实验证实， 脑出血急性期血肿周围也存在局部脑血流和能量代谢下降的区域。也有研究表明，脑出血后可引起非出血部位甚至远隔部位的脑组织血流灌注下降（缺血）。进而造成脑水肿加重，血肿吸收缓慢，从而使出血后神经症状恢复困难或留有较重的后遗症。另外，高血压性脑出血患者在发生脑出血的同时，其脑血管也并非是除了破裂的部位有病变外，而其它血管就完全正常。因不论缺血性还是出血性脑血管病，都有一个共同的血管病变基础，那就是动脉粥样硬化。所以临床上同一病人既可以先梗死后出血，也可以先出血后梗死，或梗死出血同时发生（混合型脑血管病）。
故脑供血的四条血管中，能增加任何一条或一条以上血管的血液供应，则均可增加全脑的血供，改善脑循环，进而改善脑功能，改善或消除因脑局灶性缺血所致的症状及体征。
4.3 颈椎解剖及病理生理
颈椎骨的解剖特点：①钩突及钩椎关节：其作用为从左右增强颈椎的稳定性，因此易发生增生，导致椎间孔缩小，而引起神经、血管症状。②颈椎横突：横突较小，有横突孔，内有椎动脉通过，故横突孔的位置及横突的长短与椎动脉型颈椎病有密切关系。③颈椎的上下关节突：近水平位，形成滑膜关节，过屈或过伸易引起后关节脱位及关节囊破裂、增生、粘连，且引起椎间孔前后径缩小，甚易出现椎动脉和/或神经根受挤压
颈椎软组织解剖特点：①枕下三角：由上内方的头后大直肌、上外方的头上斜肌和下外方的头下斜肌围成。椎动脉居枕下三角中，此段为椎动脉穿出寰椎横突孔后，内行越寰椎后弓，穿寰枕后膜，入枕骨大孔。②颈椎的棘上韧带即项韧带，特别发达，颈椎病出现项韧带变性者甚多。③颈部肌肉是一组高度复杂, 灵活, 协调的肌群，是维持颈椎稳定性的重要保障，根据颈肌的起止点及功能的不同，分头-颈肌、颈-颈肌、颈-肩肌、头-肩肌四组。
椎动脉走行特点：通过大量尸检发现，椎动脉从出枢椎横突孔至入枕骨大孔处有6-7个生理弯曲，发现椎动脉第3段有明显连续的5个弯曲，这些弯曲本来是适应头颈运动的，但随着年龄的增加，这些弯曲越发明显，在头颈转动时常常产生血管扭曲、狭窄、卡压，而造成椎动脉血流阻塞。吴良浩等认为，椎动脉V2与V3段病变与颈椎退变、节段性不稳关系密切，且可能为颈性眩晕的重要因素。
据统计，颈椎病在50岁以上的人发病率为50%，60岁以上的人为70%，而70岁以上的人发病率为100%。椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一 ，据报道，约70％的颈椎病伴有椎动脉受累的表现，其发病年龄高于其他颈椎病。据统计