图1：五版教材关于附子汤的内容[1]
《伤寒论·少阴病篇》第304条说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”本条首冠“少阴病”，意指第281条“脉微细，但欲寐也”少阴病提纲证存在。“得之一二日”说明其病初始，病证尚浅。“口中和”是病人自觉口中平和，表现“三不”症状，即不渴、不燥、不苦，为内无热象的标志。“其背恶寒”而又不发热，是阳虚的象征。据此，当为少阴病阳虚寒盛之轻浅证。“当灸之，附子汤主之”，是说用灸助阳，或用附子汤温阳益气皆能主治。同篇，第305条说：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”少阴病为阳气虚弱证，“身体痛””骨节痛”为少阴阳虚，不能温化寒湿，寒湿停留，侵袭肌肤，留注骨节，气血凝滞所致。“手足寒”为阳虚寒盛，四末失温。“脉沉”则主病在里。据此，此属少阴阳虚，寒湿不化证。故用温阳补虚，散寒化湿的附子汤来主治。《金匮·第二十篇》第3条说：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”本条之“妇人怀娠六七月”指明妊娠的时间，此时脉当滑而不发热，今“脉弦，发热”为阴盛于内、格阳于外之象；阳虚寒盛，阳虚不能温暖胞宫，寒盛则气血凝滞，故“其胎愈胀，腹痛恶寒”。“少腹如扇”是描述胎胀腹痛恶寒特点和程度的。这就是：“所以然者，子脏(子宫)开(作虚冷解)故也。”此当用附子汤温脏祛寒，暖宫安胎。附子汤由炮附子、白术、茯苓、芍药、人参五药组成。其剂量比值为(附子)10：(白术)4：(茯苓、芍药)3：(人参)2。方以炮附子为君，温肾以扶先天之真阳。人参为臣，大补元气以培后天之本，并增先天扶阳之力，如此先后天均得扶培。白术、茯苓为佐，甘温益气，既能健运中焦，又能运脾燥湿。芍药为佐使，其性酸敛，妙用有三，其一制附子温燥而谨防伤阴；其二为缓急止痛；其三助苓、术以利湿。五药配伍共奏扶阳固本，祛寒化湿之效。真武汤与附子汤，药物只差一味，剂量却大相径庭，前者佐生姜，目的在于温阳散水；后者佐人参，目的在于壮阳益气。后者术附用量又倍于前者，恰好说明少阴病阳气虚的程度。附子汤证的病机是：肾脾阳虚，寒湿凝滞。其临床指征为：背恶寒、手足寒冷，肢体骨节疼痛，口中和，腹中冷痛，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉或沉弦[2]。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”(281条)故少阴阳虚，必见证虚、脉虚、神情不足之象。少阴阳虚，治以温补阳气之法，而用附子汤。但因各个具体病候不同，所以，又当具体分析，具体对待。如腰痛可加杜仲，补骨脂，风湿痹痛，风胜加防风、羌活，湿胜加防已、薏仁，寒湿合小活络丹吞服，心悸加枣仁、茯神；喘咳加冬虫草、胡桃肉，水肿心悸、小便不利，可加泽泻、车前子等等。审证论治，处方用药的原则性与灵活性紧密结合起来，才能做到心中有数。运用自如。附子汤以附子命名，用意重在温补阳气为主。人参益元气、生阴液，参附相配，为温阳益气，扶危救脱要药。芍药和营，缓急止痛，芍附合用、阴阳双补，茯苓、白术得人参则健脾益气，得熟附则温阳利水，去湿除痹。茯神(古方茯苓神不分)止惊悸，配人参、熟附而养心益气，安神之功更大。熟附、人参、芍药、茯苓(茯神)白术同用，具有温阳益气和营止痛，宁心安神，健脾利水，去湿除痹等作用。故能治少阴阳虚而引起的各种病候。三阳以祛邪为主，邪实易去，三阴以扶正为主，正虚难复。附子汤为温阳补虚之剂，其所主病候，多系身体虚弱，慢性久病患者，故服药必须坚持，以久服取效为原则。本方煎服法，一般以慢火久煎，取服为宜[3]。《内经》云：“寒者热之”，“虚则补之”，本方立方之旨在于“温”“补”，方中附子大辛大热峻温肾阳，协白术健脾化湿，协人参益气培本，协茯苓渗利水湿，而佐白芍和阴以制附、术之辛燥。诸药协同使本方功擅峻补元阳，温健肾脾，祛寒镇痛，运化水湿。临床运用本方主治脾肾阳衰，寒湿内阻之虚寒寒湿之证。其临床应用基本指征是：恶寒肢冷，精神萎顿，骨节疼楚，腹痛脚冷，头眩甚则眩晕欲倒，心悸，心下痞闷，小便不利或下利或浮肿，舌淡，苔白润或滑，脉沉微。后世将附子与方中不同药物配伍，并重用之，以达到不同的治疗侧重目的。附与参重剂相伍，大温大补，功擅拯扶元阳，固本御寒，治疗阳衰气匮之脱证、厥证及虚损诸证，如阳气外亡之大汗，脉微厥逆，阳气欲脱之泄泻、遗溺、崩下以及脏器脱垂等证。亦可峻补心肾之阳，凡命火式微，心阳不振所致的心神不敛诸证，如怔忡、惊悸、失寐等证。附与术重剂相伍，温补肾脾，用治寒湿滞阻经脉筋骨之痹痛，寒湿内蕴之痰眩、泄泻、白带，肾脾虚寒所致肠寒便血、胃寒呃逆等证[4]。门九章教授临床惯用附子汤，且经常和真武汤合用。他认为附子汤以附子命名，全方意在兴运阳气，而并非要重用附子，且一般临床所见阳虚者大多病程已久，往往虚不耐补，用大剂量补阳之品往往疗效不然。据老师临床经验，所用附子为制附子，用量一般在5～9g，常用量6g。这小量恰恰体现了兴阳的关键在于激发人体阳气，而并非用大剂量的附子去补阳。有研究表明，附子引火归元用极小剂量(约1～3g)，助阳补火用小量(约5～10g)，散寒止痛、祛风除湿用中量(约10～15g)，回阳救逆用中至大量(约15～30g)[5]。本方（附子汤）主要是针对少阴病阳虚寒盛的病证而设。方中重用附子温肾助阳，以散阴寒之邪为君药。盖附子味辛甘，性大热，是温阳散寒的圣药。《景岳全书·本草正》卷四十八云：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者，必用之。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力、起死回生之功。”张秉成《本草便读》卷一亦说：“附子味辛性热，能回脾肾元阳，质燥气刚，可逐下中寒湿，斩关夺门之将，痼冷何愁？善行疾走之功，沉寒立解；或温经发汗，痹病赖此以宣通；或益气和营，补药仗之有力。”本方以之为君，正恰合病机。臣以白术、茯苓益气健脾祛湿，使湿有出路。气属阳，阳虚必兼气虚，故用人参补脾益气，以培后天之本，为佐药。更佐芍药养阴和营以通血痹，同时缓急止痛，以治身痛、腹痛等症。本方证本属阳虚，何以配伍养血敛阴之品的芍药？本方应用芍药，与附子相配，则能温经护营，对于少阴真阳不足、阴寒内盛，或寒湿内侵、营卫运行滞涩，以致恶寒肢冷、身体骨节疼痛之证，甚为适宜。诸药合用，共奏温经助阳、祛寒除湿之功。杨晓莉、李培生、张宽智、吕英对于阳虚、寒湿停聚之证（风湿性关节痛、类风湿关节炎、腰腿痛等）皆用本方调治，对上肢痛甚者加羌活、桂枝、威灵仙；下肢加牛膝、独活；湿盛肿甚者加白术至30g，薏苡仁60g；寒盛脉沉迟者加重附子量为20～30g；肿痛走窜不定、麻木风盛者加益气搜风之黄芪50g，以及全蝎、乌梢蛇；年老气虚或久病气血双亏者加重人参量，并加黄芪、淫羊藿、当归等益气养血之品[6]。[1]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985 :170[2]张长恩.附子汤证探究[J].北京中医药，1991(4)：38-40.[3]李培生.附子汤的临床运用[J].湖北中医杂志，1980(5).[4]朱广仁，王效菊.附子汤探讨[J].浙江中医药大学学报，1980.[5]李瑾，李霞，常兴和，etal.兴阳妙剂附子汤[J].山西中医，2014，30(2)：44-45.[6]王洪海. 《伤寒论》附子汤研究述要[J]. 山东中医杂志, 2011 (6):445-447.
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