刘渡舟论治心脏病（下）：开郁、化痰、益气、养阴、定惊

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开郁行气法

若情志抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉不和，则胸痹心痛。症见：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，善太息，遇情志不畅则诱发加剧，兼有脘腹胀满，嗳气矢气则舒，舌苔薄白腻，脉弦细等。治宜疏调气机，开郁理气，用越鞠汤。

加减：香附12克、神曲、苍术、山栀、川芎各10克。因少阳、厥阴为枢，肝胆的疏利，有助于心阳运布、心脉通畅。若肝胆失于疏利，可能影响于心，使心阳内郁，心脉迟涩。用小柴胡汤疏利肝胆。刘老善将两方合用，即小柴胡汤与越鞠汤成“柴越合方”。小柴胡汤疏利肝胆之郁，善治两胁苦满，侧重于“横”；越鞠丸畅气舒胃，善治胸胁痛闷，侧重于“纵”。两方互相支持，纵横裨阖、舒肝和胃、解郁开结、畅行三焦滞结，无往不利也。用治肝胆气郁，六腑疏泄不利，凡凝结胸痹心痛诸症，是为最理想之方也。

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疏肝清热解郁法

肝为木脏，喜疏泄条达，胆为决断之官，属少阳。若内向闷闷不乐，心情抑郁，气血郁滞，久而化火，百病乃生，见肝病心病等。

症见：胸闷或痛，心悸气短，心烦眠差，性情急躁，善太息，头晕耳鸣，舌尖红苔白腻，脉沉弦等。治当疏肝清热解郁，用加味逍遥散：丹皮10克、山栀10克、当归12克、白芍12克、柴胡10克、茯苓15克、白术10克、炙甘草6克、煨姜3克、薄荷（后下）3克。

方义：丹皮甘凉，清热凉血不滋腻；栀子苦寒，屈曲下行，通达三焦；白术、茯苓助土培本；芍药、当归补血滋木；薄荷、煨姜透达木郁；柴胡条达肝胆，升发火郁。诸药相合，木郁达之。刘老用本方广泛，凡心烦起急、眠差、舌尖红、脉沉弦者，无论何病，皆本方施治疗效颇佳。

凡心脏病患者百治无效，刘老用此方而获良效。刘老说：“逍遥散是一张气血两和的方子，当视气病、血病孰轻孰重，用药有所侧重，偏重血分为病者，当归、白芍重用，气分病重者，少用此二味，加枳壳、木香，香附、郁金行气药。”

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清热化痰法

盖肝属刚脏，喜条达忌抑郁；胆喜宁静恶烦扰。《千金要方》云：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”。肝胆相表里，生理相沟通，常肝胆并论。因胆属木，为清净之府，喜温和主升发，失常则木郁不达，胃气不和，化热生痰，痰热上扰，痹阻胸阳，心神不安。症见：胸闷、心悸，胆小易惊，口苦，心烦，眠差，或恶心、头晕，舌苔黄腻，脉滑数等。治宜理气祛痰，清胆和胃。用温胆汤加减：黄连10克、陈皮10克、半夏、茯苓、竹茹各15克、枳实10克、生姜3片、大枣3枚。

若痰浊偏盛，头目眩晕，胃中痞满，呕吐痰涎，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑者，用温胆汤加重半夏、竹茹，另加胆星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等，清化痰热治之。若热邪偏盛，口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛苔黄，脉弦滑数，用温胆汤加山栀、黄连、黄芩、连翘、竹叶等，清心解热。若气机郁滞，心胸憋闷，胁肋胀满，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦，用温胆汤加柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等，舒肝解郁。如痰热结于肺中作痛，或咳痰胶黏，大便发干，舌红苔黄脉滑者，用小陷胸汤清热涤痰开结。

方义：方中黄连清泄心下热结，半夏化痰去饮，瓜蒌甘寒滑利，清热涤痰，开结润便。三药合用，痰去热除，结散痛止，为治胸脘痞痛良方。刘老指出：方中瓜蒌，清热涤痰，还有活血化瘀、通痹止痛作用。《伤寒论》、《金匮要略》二书用瓜蒌之方，如瓜蒌薤白汤类诸方，主治胸痹疼痛，不用桃仁、红花等活血化瘀，用瓜蒌等便可止痛，可见确有化瘀止痛之效。

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益气养阴法

若气虚不能运血，阴虚络脉不利，均可血行不畅，气血瘀滞，胸闷隐痛，时作时止。伴见：心悸心烦，疲乏气短，头晕耳鸣，手足心热，舌质嫩红或有齿痕，苔薄白脉细弱无力等。治宜益气养阴，活血通络。用保元汤合生脉散加减：党参、黄芪各15克、炙甘草10克、麦冬、茯苓各20克、五味子10克、丹参12克、桂枝6克。

方义：方中党参、黄芪大补元气以扶心气；炙甘草甘温益气、通经脉、利血气治心悸；桂枝通阳行瘀，用治心气不足、血滞心脉之证；丹参活血行瘀；生脉散益心气，养心阴宁心神。两方合用，共奏功殊。若久病或大病后，心之阴阳亏耗，阳虚不能宣通脉气，阴虚不能荣养心血。

症见：心悸、眠差、便干，舌淡红少苔，脉结代者。用炙甘草汤益气养血，通阳复脉治之：炙甘草15克、党参12克、桂枝、生姜各6克、麦冬30克、生地15克、阿胶（烊化）10克、大枣12枚、火麻仁15-20克。

按语：本方为养心复脉基础方，用药体现了益心气、补心血、滋心阴、温心阳的四大功用，对气血阴阳不足冠心病、心律失常等确有疗效。

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补益心脾，益气养血法

若思虑劳心，暗耗心血，脾气不足，生化乏源，心失血养，心神不宁，胸痹心痛。

症见：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，失眠多梦，思虑劳心，神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，舌质淡苔薄白，脉细弱等。治宜补益心脾，益气养血。用归脾汤加味：党参、白术、炙草各10克、茯苓15克、酸枣仁30克、龙眼肉、当归、黄芪各12克、远志6克、木香4克、生姜6片、大枣7枚。

方义：方中黄芪、人参、白术、甘草补心脾之气，当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、远志宁心安神；炒枣仁补肝安魂，有治失眠之功；用木香，补而不滞，通脾奉心，以发挥诸药之疗效。诸药合用，共奏其功。

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滋养肝肾，养心定惊法

若素体阴虚，思虑劳心过度，耗伤营阴，或火热痰火灼伤心阴，以致心阴亏虚，虚火内炽，营阴涸涩，心脉不畅，兼水不涵木，风阳内动，胸痹心痛。

症见：胸闷，心悸，心中澹澹大动，心中阵痛，头摇肢颤，不能自已，舌绛无苔等。用三甲复脉汤滋阴复脉，潜阳熄风：生牡蛎30克、龟板、鳖甲各20克、生地12克、白芍12克、火麻仁、炙甘草各10克、阿胶（烊化）10克、麦冬1-30克。

按语：方治疗冠心病、心律失常，舌质红绛无苔者，效果颇佳。如果肾水虚于下，心火旺于上，

症见：心悸，心烦，眠差，心中灼热，舌红绛少苔，脉细数者。用黄连阿胶汤清心火、滋肾水、交通心肾治法。组成：黄连10克、黄芩6克、鸡子黄2枚、阿胶（烊化）10克、白芍12克。

医案：陆某，男，42岁。因冠心病住院，经治两月病情未解。

症见：心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气窒殊甚，周身冷汗，舌淡苔白，脉弦而结。

辨证：此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，胸阳痹塞，引起心胸作痛；水气凌心，心悸而动；心律失调，脉弦而结；胸阳不振，胸中憋气喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束，恐怖欲死。

治法：通阳下气，利水宁心。

组成：茯苓18克、桂枝10克、炙甘草6克、龙骨、牡蛎各12克。

服三剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结代，伴明显畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草逐渐恢复，出院仍按冠心病心痛治法，不用活血化瘀之法，其证并无瘀血之象也。用苓桂术甘汤去白术，症见胸闷气憋；加龙牡者，旨在安神定志。后转以真武汤与苓桂术甘汤合方，以其畏寒肢冷，阳虚生外寒也。如此加减、转方为法，堪资后学。