案例分析：缺乏沟通&监管不力造成严重污染
（图片来源：Safety4sea）
香港旗集装箱船“Cosco Busan”轮与旧金山奥克兰海湾大桥（San Francisco-Oakland Bay Bridge）的碰撞事故已经过去了近12年。该事故是一个很好的案例，说明缺乏沟通和有效安全管理的执行监督不力可能导致严重的环境事故。
事故简介
- 事故类型: 碰撞
- 涉事船舶: Cosco Busan（集装箱船）
- 日期: 2007年11月7日
- 地点: 加州旧金山
- 死亡人数: 无
- 污染: 造成53,500加仑燃油泄入旧金山湾
事故经过
2007年11月7日约上午8时，香港旗集装箱船“Cosco Busan”轮驶离位56号码头的泊位前往韩国釜山，船上船员皆为中国人。
上午08：27左右，该轮距离旧金山奥克兰海湾大桥1/3海里时，一名在中央海湾部监控交通的VTS操作员注意到该轮偏离了既定路线，跑出了穿过大桥的Delta-Echo跨度。VTS操作员用无线电联系引航员，称呼他显示的引航员名字“Romeo.”。VTS操作员和引航员称VTS为“traffic.”。
视频录像机（VDR）显示，当引航员向VTS报告他正在“向280°转向”时，船舶实际航向是262°。VTS操作员没有就此与引航员进一步沟通。
上午8点29分，水手长用普通话通过其电台报告称：“桥柱，桥柱。”（英文转译）船长用普通话回答道：“嗯，我看到了，我看到了。”（英文转译）引航员说:“是的，我看到了。”（英文转译）
大约10秒钟后，引航员要求船舵（一直在右转）转向中间。5秒钟过后，引航员下令用左转。上午08：30，船舶前左舷撞上了Delta塔底部的护舷系统的一角。
与桥塔的碰撞造成了船舶左舷前部长212英尺、高10英尺、深8英尺的裂缝，破坏了3号和4号左燃油箱以及2号左压载舱。没有人员受伤，但是发生了大规模的燃油泄漏。
据估计，这艘船总共损失210万美元，桥梁损失150万美元，环境清理损失超过7000万美元。
环境污染
由于油箱破裂，约53,500加仑的燃油泄漏到旧金山湾，污染了约26英里的海岸线，导致数千只鸟类死亡，海湾渔业暂时关闭，捕蟹季推迟。
超过50个公共海滩被关闭，包括克里西菲尔德（Crissy Field）、尖兵堡（Fort Point）、贝克海滩（Baker Beach）、中国海滩（China Beach）和科比湾（Kirby Cove）。
（“Cosco Busan”事故后旧金山湾上空照片/图片来源：NOAA）
根据官方对灾后环境的评估，估计影响如下：
- 鸟类：估计有6849只鸟死亡，涉及65个不同种类。受影响的主要物种为潜水鸭、灰鲸、鸬鹚和鸬鹚；
- 鱼类：2007-8年冬季，估计有14-29%的鲱鱼卵由于海湾部分地区大规模的鱼卵死亡而消失；
- 海岸线生境：3,367英亩海岸线生境受到影响；
- 人类活动：损失1079,900个可用日，涉及各类活动（休闲钓鱼、日常海滩使用、冲浪等）。
责任
船舶公司承认了水污染和伪造档的指控，并同意支付1000万美元的赔付和罚金。他们承担了事故的部分责任，原因是未能为新船长和船员提供足够的培训。该公司还承认，为阻碍调查，他们向USCG提供了该轮航行计划的虚假和伪造档。
2009年7月10日，Cosco Busan的引航员被判入狱10个月。2011年9月19日，美国联邦、州和地方机构宣布了一项总额为4440万美元的最终全面民事和解协议，包括:
- 3,220万美元的自然资源损害赔偿；
- 125万美元的国家罚款；
- 1090万美元用于政府未付的应急和评估费用。
原因分析
美国国家运输安全委员会（NTSB）认为，导致该轮在能见度有限的情况下无法安全航行的主要原因是：
- 引航员使用有害处方药导致认知能力下降；
- 离港前船长和领港员之间缺乏全面的交流，航行期间领港员与船长之间缺乏有效的沟通；
- 船长对引航员的工作表现和船舶的航行进度没有有效的监督。
造成事故的原因是：
- 未能在船员首次上船航行前对他们进行充分培训，包括未能确保船员理解并遵守公司的安全管理系统规定；
- 虽然引航员向USCG报告了医疗和药物信息，但USCG未能对该引航员提供足够的医疗监督。
违反ISM规定
调查过程中发现的ISM相关问题如下：
- 让船上主要人员熟悉短时间或非短讯服务;
- 船长没有执行公司SMS中与船舶安全作业有关的若干程序;
- 该公司未能成功地向中远釜山船长和船员灌输遵守公司所有短信程序的重要性;
- 大部分船员的英语知识有限，这限制了他们对SMS的阅读和理解短信的能力。
经验教训
事故发生后发现的主要安全问题包括：船员培训不力以及有关“Cosco Busan”轮引航员和船员的医疗监督问题。正式事故报告还强调，没有按照SMS程序要求在能见度有限的情况下准备相应的航行计划。
引航员犯了许多基础性的错误导致了该事故，如浓雾下航行、未通知美国海岸警卫队主管雷达不可用（后来被发现完全好用）、未随时查阅船舶官方纸质导航图、不熟悉电子海图操作系统、未透露其用药情况。
报告还强调了以语言为重点的交流问题。如果船上工作的船员来自不同国籍，工作语言应为英语。由于“Cosco Busan”轮上的船员是中国人，工作语言为普通话，与非船员交流时应使用英语。
文化不同也是造成船长和引航员之间沟通不畅的原因。美国国家运输安全委员会的报告指出，船长不愿意询问引航员，因为引航员的态度很随意，这可能是由文化差异造成的。另一方面，船长必须能与各国人员打交道，并为良好的驾驶团队管理克服文化差异做出榜样。
# 你知道吗?
- 截至2007年11月14日，远至南至加州Pacifica的海滩也因漏油事件而关闭；
- 2007年12月，更名为“Hanjin Venezia”的“Cosco Busan”轮在新船员的带领下驶离旧金山湾，并前往韩国釜山；
- 在油污清理行动中，一些沾满油污的禽鸟被装入箱子，运到费尔菲尔德（Fairfield）的旧金山湾油污污染的野生动物保护和教育中心进行恢复。至当年11月，一些禽鸟重返野外。
更多详情请前往以下链接浏览官方调查报告（请将链接复制到浏览器中查看）：
https://safety4sea.com/wp-content/uploads/2019/05/NTSB-Cosco-Busan-allision-November-2007.pdf
（来源：Safety4sea）