早读|骨松骨折的规范化治疗,重点干货送给你!


骨质疏松性骨折是非常常见的骨骼疾病,也是骨质疏松症的严重阶段,具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而目前的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。今天早读我们就重点来讲解骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗,值得学习借鉴!

为什么会这样?

治疗是否规范?

骨质疏松椎体骨折

(一)概述

(1)定义:

骨质疏松症导致椎体骨密度和骨质量下降,骨强度减低,受到轻微暴力即发生的椎体压缩骨折。

骨松椎体骨折(OVCF)是骨质疏松骨折中最常见的类型。

(2)特点:

  • >50岁老年人多见,以绝经后妇女居多;

  • 好发于胸腰段,L1最多;

  • 常自行发生或由微小损伤引起。

(二)临床表现

(1)主要症状:

  • 胸、腰背部疼痛;

  • 症状多样化:腹部,肋间疼痛等。

(2)常见体征:

  • 棘突压痛、叩击痛;

  • 身高降低;

  • 脊柱后凸畸形,矢状面失衡。

(三)辅助检查

(1)影像学检查:

X线平片--骨折大体形态

CT--骨折程度及四壁完整性

MRI--神经压迫;区分新鲜、陈旧骨折

ECT--不能行MRI检查者;鉴别肿瘤,区分新鲜或陈旧骨折

骨密度测定-金标准(骨松诊断)

  • 双能X线骨密度测量法(DXA)

  • 测量腰椎、髋部和腕部的骨密度

骨质疏松的诊断标准

基于DXA测定:

(2)实验室检查

治  疗

(一)保守治疗

(1)适应证:

  • 脊柱稳定性良好

  • 无神经系统损伤

  • 无法耐受手术

(2)方 法:

复位:过伸位

固定:佩带支具

功能锻炼:伤后6周,支具支持下逐步功能锻炼

(二)开放手术治疗

椎弓根钉-棒系统内固定

(1)适应证:

  • 能耐受手术

  • 骨折不稳定或需要矫形

  • 脊髓压迫或椎管狭窄

(2)钉棒内固定注意:

  • 延长固定节段

  • 把持力-置钉贴近上终板

  • 特制螺钉(皮质骨螺钉,骨水泥钉等)

  • 骨水泥加强

(三)微创手术治疗

经皮椎体成形术(Percutaneons Vertebroplasty, PVP)
经皮椎体后凸成形术(Percutaneons Kyphoplasty,PKP)

优点:

  • 快速缓解疼痛;

  • 即刻固定;

  • 早期活动。

缺点:

  • “畸形”固定;

  • 骨水泥渗漏率高达30%-67%。

(1)PVP/PKP 适应证:

  • 各种原因引起椎体压缩性骨折

  • 椎体转移瘤导致疼痛者

  • 椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者

(2)PVP/PKP 注意事项:

  • 年龄>55岁;

  • 每次不超3个椎体,骨水泥总量<25ml;

  • 单侧手术,水泥过中线;

  • 防渗漏(梯度注射等),防骨水泥松动。

(3)骨水泥松动:

1)相关因素分析:

  • 骨折节段部位

  • 后凸畸形

  • 骨水泥刚性太强

  • 骨水泥椎体内分布

  • 应力集中

  • BMD降低

  • 椎体内裂隙/椎体骨坏死(kummell氏病)

  • 未规范的抗骨质疏松治疗

2)处理:

  • 开发新的骨水泥品种

  • 注意良好的骨水泥分布

  • 注意骨与水泥的界面良好交联

  • 抗骨质疏松治疗,提高BMD

椎体成形术后骨水泥松动的治疗有多种方式,根据病人情况而定:保守治疗、再次PVP、取出骨水泥后内固定。

骨水泥松动在Kummell氏病术后最常见,对于Kummell氏病的患者应根据患者的身体状况制定合理的手术方案。

(4)Kummell氏病手术治疗建议:

1)身体状况较好的,建议行开放钉棒固定手术

  • 经病椎经椎弓根植骨 长节段固定

  • 骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

  • 病椎切除 钛网植骨 长节段固定

  • 病椎VP/KP 长节段固定

  • 病椎VP/KP 骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

1.经病椎经椎弓根植骨 长节段固定

诊断:

  • 腰椎压缩骨折

  • 骨质疏松症

  • 精神分裂症

手术:腰椎骨折切开复位植骨内固定术 取髂骨术

2.骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

3.病椎切除 钛网植骨 长节段固定

4.病椎VP/KP 长节段固定

5.病椎VP/KP 骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

2)身体状况较差的Kummell氏病患者,可行PVP,PKP

  • 身体状况较差的,行PVP或PKP,术中注意骨水泥的渗漏;首选PVP。

  • 骨水泥要有附着点,特别注意椎弓根内留骨水泥。

3)PVP/PKP并发症

PVP骨水泥进入椎间盘

PKP时骨水泥渗漏进入椎管

PVP骨水泥进入血管

另外,骨水泥还有进入颅内、心包、硬膜下蛛网膜外等部位。希望引起大家重视!

(四)药物治疗:抗骨质疏松药物

(1)基本药物

  • 钙剂

  • 维生素D

(2)抑制骨吸收

1.二膦酸盐类 :

  • 阿仑膦酸盐(福善美)

  • 唑来膦酸盐

2.降钙素:

  • 鲑鱼

  • 鳗鱼

3.雌激素 ± 孕激素

4.选择性雌激素受体调节(SERM) :易维特(雷洛昔芬)

(3)促骨形成

  • 活性维生素K2【固力康】

  • 复泰奥【特立帕肽,甲状旁腺激素】

  • 其他:中药等

建议:对确诊为骨质疏松症的患者,需进行血液CTX、P1NP、骨钙素等检查,根据骨代谢指标情况合理用药;定期复查(3个月,半年……)。

骨代谢标志物

例1:

女性患者,81岁,全身多处骨质疏松骨折。

例2:

女性患者,61岁,绝经年龄:38岁。

治疗前骨密度

经过应用钙尔奇D、罗盖全及其他抗骨质疏松药物治疗16个月后,检查结果如下:

1)治疗后骨标志物

2)治疗后骨密度

(五)骨松治疗用药建议

1)如CTX↑,说明患者处于高分解状态,需应用抑制破骨细胞功能药物(双磷酸盐,降钙素,雌激素等)。

2)如P1NP↓,说明患者处于低成骨状态,需应用促进成骨细胞功能药物(维生素K2,复泰奥等)。

3)如CTX和P1NP均在正常范围内,以用促成骨细胞药物为主,或按序贯用药方案用药。

4)钙剂,维生素D为基础用药。不建议相同作用机制的药物同时应用。

小  结

1.骨松椎体骨折是病理性骨折。

2.OVCF的治疗PVP/PKP更具优势,但要注意防治并发症。

3.手术前后进行抗骨质疏松治疗。

4.根据骨代谢指标合理用药。

声明:本文为好医术作者原创整理自陈允震老师(山东大学齐鲁医院)《骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗》课件,仅用于学习交流!

作者介绍:

陈允震

山东大学齐鲁医院

教授,主任医师,博士生导师。

学术任职:山东大学齐鲁医院骨科副主任、山东大学齐鲁医院脊柱外科主任、山东大学脊柱脊髓疾病研究诊疗中心主任、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组副组长、中华医学会骨科学分会脊柱外科学组委员、中华医学会创伤外科分会常务委员、中华医师学会骨科分会委员、山东省医学会骨科学分会副主任委员、山东省医学会创伤外科分会主任委员、山东省康复医学会骨质疏松分会主任委员、山东省医学会骨科学分会脊柱学组副组长、山东省医师学会骨科分会副会长、山东省医学会骨科学分会骨质疏松学组组长、山东省医学会修复重建外科分会常务委员、山东省医学会骨质疏松分会常务委员。

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