用利水的五苓散治好尿频,秘诀在这里【一点资讯】
诊断现场
患者戴某,82岁女性,退休人员,既往有高血压病史、脑梗死病史10余年,此次因“小便淋沥不尽1年余”于2017年10月08日就诊。
患者1年前无明显诱因出现尿频,排泄次数虽多却量少,有淋沥不尽感,无尿痛。自述平素双唇发干不欲饮水,脘腹胀满,无恶心呕吐,纳眠一般,小便如前述,大便干结,每日一次。
患者就诊前查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能均未见明显异常,测膀胱残余尿量110mL,因患者有脑梗死病史10余年,其小便淋沥不尽,考虑为脑梗死后遗症,自主神经病变导致的神经源性膀胱。患者欲用中药改善症状,遂来我院就诊。
刻下:头晕,无天旋地转感,左侧肢体乏力,可站立扶行,时有反酸嗳气,双唇发干欲舔,不欲饮水,表情淡漠,精神一般,纳眠一般,小便色黄,频次增多,排泄时间长且有排不尽感,量无明显增多,大便干结,每日1次。无明显畏寒,无潮热盗汗。舌质淡红,舌苔薄白,舌根稍腻,边有齿痕,脉弦细滑。
辨证论治
【学生甲】对于患者小便淋沥不尽的情况,老师是如何辨证考虑的呢?
【教授】本例患者年迈体弱,五脏功能虚损,膀胱气化不利,导致下焦蓄水。患者双唇发干不欲饮水,脘腹胀满,为水停中焦,津液难以上承。舌苔腻伴边有齿痕,为脾肾阳虚,水湿内停。
此为典型的“太阳蓄水证”,其形成是由于太阳表证不解,循经入里,太阳腑在膀胱,影响到膀胱的气化。《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”其病机主要是水蓄膀胱,气化不利。中药当以“通阳化气利水”为法,治以“五苓散”加减:
茯苓20g,白术10g,党参30g,猪苓15g,肉桂6g,乌药10g,泽泻30g,黄芪30g,远志10g,甘松10g,益智仁10g,熟附片10g(先煎)。
5剂,水煎温服。
患者诉服药后头晕减轻,小便不利症状缓解,排尿次数减少,大便较上次变软。舌质偏干,苔薄,脉弦细。考虑到患者年老体弱,阴阳两虚,拟方“麦味地黄丸合缩泉丸”加减,处方如下:
5剂,水煎温服。
嘱患者服完药后复诊,以观疗效。后随访患者尿频症状基本缓解。
思辨解惑
【学生乙】患者尿频尿急,淋沥不尽为何还要用利水之法?
【教授】其实,这里的尿频尿急、淋漓不尽也可以作小便不利解,我们在拓展五苓散的临床运用范围时,小便不利的概念常可以扩展为所有非正常的小便,除了尿液减少,排出困难,不能如常通利,或有排尿频数,淋沥不尽,皆可以小便不利名之。《伤寒论》很多其他条文都提到了小便不利这个症状,如桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤等,方后加减中都出现了小便不利的论述。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”由此可知,人体水液的代谢与肺、脾、肾、膀胱有着密切的联系。本例患者主要是因为年老体衰,膀胱功能失调,导致小便淋沥不尽,遂治当以恢复其膀胱功能为主。
【学生戊】既然要滋阴,为何不用猪苓汤?五苓散和猪苓汤有何差异呢?
【教授】猪苓汤主要是治疗下焦的阴虚水热互结证。《伤寒论》原文第223条:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”猪苓汤育阴清热,属于清利法,方子的组成中有猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五味药。其中阿胶是养阴的,在方中主要起养血滋阴的作用。滑石既能够利水又能够清热,再加上猪苓、泽泻、茯苓,四味药都有利水作用,所以其利水力非常强。滋阴只有一味阿胶,其养阴的作用并不是太强,因此要认识到这首方的重点在于利水,并不适用于本例者。
五苓散主治伤寒未解,邪气入里,犯于膀胱腑,导致膀胱气化不利,寒水停留下焦,犯及中上焦。临床表现为小便不利、渴欲饮水、水入即吐、胃脘痞满,心下悸、头晕、脉浮等水饮邪气侵犯三焦等症状,功效表里同治,解表化气利水,有表则能发汗开表,无表也可温阳化气利水,症状偏于寒。猪苓汤主治阴虚水热互结证,临床表现为发热、口渴、渴欲饮水、小便不利等,功效为滋阴利水清热,无表邪征候,有阴亏表现,还有热邪结聚,症状偏于热。
在药物组成上,五苓散由泽泻、猪苓、白术、茯苓、桂枝五味药组成;猪苓汤由泽泻、猪苓、茯苓、滑石、阿胶组成。五苓散中桂枝温阳化气,发汗解表,可见其能表里同治,且症状应当偏寒;猪苓汤中阿胶滋阴,可见其有阴液的亏虚,加用滑石利水清热,可见其症状偏热,为水热互结之证。其中猪苓汤中,滑石配阿胶是比较特殊的一种搭配,配伍了滑石的阿胶可以避免滋腻的性质。在剂型和煎服法上,仲景提倡五苓散作散剂,以白饮和服,且要多饮暖水;猪苓汤则为汤剂,这在临床上应当注意鉴别应用。
本文仅摘录了李赛美教授对于本则案例的部分精彩解析,如果进行深入思考,你可能还会有其他的问题,比如——
“太阳蓄水证与病位同在下焦的太阳蓄血证应当如何鉴别?”
“五苓散利水力强,难免伤阴伤津,导致大便干燥,为何患者大便情况却转好?”
“方中为何选择甘松?为什么不用砂仁?”
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