实习医生倒计时 | No.36 北京西路的日子
值班老师在说完这句话的同时，决定用美食在值班室庆祝节日。后来老师们讨论自己学生时代为中秋回家所做的各种努力，也祈祷着在这阖家团圆的节日里，病房不要再收新的病人，病房里所有的小朋友都平平安安。这段时间在儿童呼吸科实习，接触最多的便是儿童呼吸系统疾病。这也是儿童中最常见的疾病，谁家的小孩没有经历过发热、咳嗽呀？儿童肺炎属于严重的呼吸系统疾病，严重的情况需要住院治疗。在儿童呼吸科，支原体肺炎比例最多，它有另一个名字可能更熟悉——“非典型性肺炎”，此“非典”并不是零三年那次。结合我个人的经历与浅薄的认识，私认为住院和门诊上所用的药物相差不大，但关键在于住院享受的护理，以及胸片、CT等检查能够及时反映病情的变化。门诊治疗很难享受到这些服务，并且住院意味着小朋友得安安静静地休息一阵，除却可能存在的院内感染。零三年那次据说也是依靠有效的隔离以及气温回暖的缘故，和现代医学手段关系不大。像很多感冒药都只是缓解症状，真正的恢复还是需要自身的免疫力。以支原体肺炎来说，首先推荐的药物是大环内酯类药物。二代的大环内酯有阿奇霉素，这也是儿童支原体肺炎中常用的药物。但若是感染的微生物是耐药支原体，则意味着阿奇霉素没有效果。2015版儿童支原体肺炎诊治的国内专家共识中提出三代大环内酯尚未用于儿童的治疗中。那就用四环素类或者喹诺酮类药物去针对耐药支原体，但四环素类可能会使牙齿发黄等，所以建议用于8岁以上患儿；喹诺酮类药物对骨骼发育可能会产生不良影响，所以18岁儿童限制使用。这几天，我最常听见的一个问题就是“医生，我家小孩这么小，拍胸片，做CT检查会不会吃很多的剂量。”我本科学习的是医学影像学，这让我很有底气和家长说明CT的辐射剂量不大，甚至比做一次长途跨国飞机的剂量还少。毕竟儿童处于生长发育的阶段，谁都不知道未来会发生什么，话也不能说得太满，太绝对。很多时候，检查和药物的选择是在医生考虑付出和受益的情况下做出的决定：某个医嘱的执行所获得受益比损失要大，执行所获得的受益比不执行的受益大、曾经听过这样一个故事，大致上是分析为什么人总是对医生充满不信任，其根源是在儿童时期打针就受到医生的欺骗。父母为了让孩子乖乖打针，常哄骗孩子说打针不疼。于是父母说不疼，医生说不疼，孩子相信了。可实际上呢，当针扎在孩子身上的时候，孩子感受到的是疼痛。但更严重的是，孩子感受到的是欺骗，医生的欺骗，父母的欺骗。如果某些父母看到孩子突然变化的表情，像抖音上某些搞笑整娃视频，而无良地大笑，那孩子会受到多大的打击。在和儿童打交道的时候，我就告诉我自己，不要成为那个欺骗孩子的医生。我会说“这会有些疼，和虫子叮咬一样，但你一定可以克服的，你可是勇敢的……”病房中多数的孩子是由爷爷奶奶、外公外婆陪伴的，父母都要工作，没有时间长时间陪伴。这能够理解，但却也带来了蛮多苦恼的问题。爷爷奶奶是最见不得宝贝哭，一是疼爱，二是哄起来麻烦。“你们扎针几分钟，拍拍屁股就走了，可孩子哭了，我哄他要花多少精力！”我想这应该是部分爷爷奶奶的内心想法，于是他们抗拒检查，对医护人员报以难堪的脸色。有些爷爷奶奶为了“甩锅”，怕被自己的子女责骂。很多的检查要孩子的爹妈下班来医院，让他们做决定。万一病情突然加重，常让医生陷入两难的情况。入科的那天，老师的出科要求就是要求我们掌握啰音和哮鸣音的肺部听诊。这也是为什么呼吸科的医生的脖子上会挂着听诊器，因为肺部听诊在病情的诊断上真的占据着重要的地位。干啰音的形成是由于气管狭窄，气流通过形成湍流的声音；湿啰音的形成是吸气时，气体通过呼吸道稀薄分泌物，形成的水泡并破裂的声音。道理都懂，可是临床上通过听诊器区别这两种声音于我这个初学者来说，真得难。只能是老师听诊确认大片湿啰音、或是干啰音、或是喘的声音，再去听诊，凭借着自己的想象力想象，想象水泡破裂，想象气体湍流。如果这时候小朋友不配合，哭闹起来。本身心音的干扰再加上哭吵的声音。从这么嘈杂的背景去抓隐藏在后面的呼吸声，更加困难。这一周最大的收获应该是明白异常呼吸音的判断结合呼气相或是吸气相的重要性：如果异常的呼吸音是在呼气的时候出现，表示多数是上呼吸道梗阻，对于肺炎的小朋友来说，意味着可能是痰液；吸气时出现的话，可能意味着小气道的梗阻问题，对于肺炎来说，可能就是炎症加重的渗出结果，需要引起重视。道理本来都懂，但是只有真正到临床上融会贯通，才属于自己的。
