小三阳只要DNA阳性，就要抗病毒？给乙肝小三阳朋友们的一封信
亲爱的乙肝小三阳朋友们：
你们好！
见字如面。
首先，感谢各位朋友一直以来对龙医生的支持！
很长一段时间，收到大家的私信或者留言，都没有空一一回复，在此表示抱歉。
最近，有很多乙肝小三阳患者，对该不该治疗的问题，有一些疑问。他们的个人情况不一样，有时提供的信息又少，在私信或文章下面无法详细解答。
为此，龙医生很早就想写一篇长一点的科普文章，让大家对乙肝小三阳的治疗情况有个基本的了解。
但有时候，长篇大论的专业文章，许多人又很难看懂，所以，才萌发了写一封信的念头。
一个案例，困惑
言归正传，朋友们，先来看一个案例：
49岁，男，四十岁前没体检过，后来体检发现乙肝小三阳，现在四五年了，每年复查都正常，医生说不用吃药。
前几天复查，丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，简写为ALT）结果是197.7，天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，简写为AST）是85.30，乙肝病毒DNA定量结果为7.769E+03（表示7769）。
当地的医生要他住院，抗病毒治疗。患者说，看了我的文章，想咨询下是否需要抗病毒治疗。
对于这个问题，有一些医学知识的乙肝患者，自然知道是需要抗病毒治疗的。
但是，如果你受到“不能抗病毒治疗”言论的影响，则可能会犹豫不决，摇摆不定。
随着国产乙肝抗病毒药物价格的下降，很多乙肝病毒感染者在开始抗病毒时，都有这样或那样的困惑。
对于抗病毒治疗，有两种不同的意见：反对抗病毒治疗的，担心药物的副作用和停不了药；支持抗病毒治疗的，认为只要病毒DNA很高，就要抗病毒治疗。
对于乙肝小三阳的治疗，争议似乎更多，让很多患者无所适从，不知道该相信哪一个。
有一个观点认为，乙肝小三阳只要查出来乙肝病毒DNA（HBV DNA）阳性，就需要抗病毒治疗。
真的是这样吗？
龙医生今天就来聊聊这个问题。
什么是乙肝小三阳？
这个是首先需要了解的。
很多人刻板地认为，只有乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗体（HBeAb）和核心抗体（HBcAb）三个都是阳性时，也就是145阳性，才是小三阳。
这是最典型的乙肝小三阳。
但区分大三阳和小三阳，有一个非常重要的目的，是区分乙肝病毒复制是否活跃，也就是传染性的大小。
所以，有一些其他的状态，虽然不是小三阳，也基本等同于小三阳。他们的基本特点是：乙肝表面抗原阳性，而乙肝病毒e抗原是阴性的。
这些和小三阳类似的情况，包括：一五阳性，也称“小二阳”；一二四五阳性，通常认为是感染过病毒亚型的乙肝小三阳。
哪些乙肝小三阳要抗病毒治疗？
乙肝小三阳，hBV DNA阳性，在大多数情况下抗病毒治疗确实很有必要，体现在：
第一、乙肝小三阳，正常情况下应该检测不到HBV DNA，或低于检测下限，因为这说明人体的免疫系统基本上已经控制了乙肝病毒的复制。
第二、乙肝小三阳如果DNA还高于检测下限，甚至不断地升高，说明复制的病毒可能是变异的病毒，人体的免疫系统拿变异的病毒没有办法。
第三、在医学上，乙肝小三阳出现病毒复制活跃，或者肝功能损害，分别叫做病毒学突破和生化学突破，通俗地说，就是变异的病毒蓄积了“能量”，开始对人体进行进行反攻。
所以，当持续稳定的乙肝小三阳患者，突然出现乙肝病毒DNA载量升高，或者同时伴有谷丙转氨酶的升高，往往提示病情加重。这个时候给予抗病毒治疗，就是为了帮助我们的免疫系统，一起来把病毒清除。
不过——
小三阳DNA阳性，就一定要抗病毒吗？
并不是所有的乙肝小三阳，检测到乙肝病毒DNA阳性，就要马上抗病毒治疗，这种“一刀切”的治疗办法，并不适合于每一个人。
比如，以下的一些乙肝小三阳，是可以暂时不治疗的。
第一、在没有吃任何保肝降酶药的自然状态下，肝功能长期稳定，也就是谷丙转氨酶和谷草转氨酶长期保持正常时。
这一部分人的免疫功能是正常的。
在免疫功能正常的情况下，即使因为乙肝病毒复制而导致肝功能异常，免疫系统也有足够的能力控制病毒。甚至有一部分人在肝炎发作的时候，能够清除病毒，引发自愈。
第二、处在孕期的乙肝小三阳女性，如果他们的肝功能是正常的，乙肝病毒DNA载量不超过10万，也可以继续观察，暂时不抗病毒治疗。
第三、乙肝病毒DNA低于最低的检测下限，用高灵敏度的PCR都检测不到的，这种情况是不需要治疗的。
因为抗病毒药的作用，是抑制乙肝病毒复制，而患者高灵敏检测都没有检测到病毒复制，或者极低水平复制，使用抗病毒药是没有意义的。
其他需要抗病毒治疗的乙肝小三阳
也有一些小三阳患者，需要抗病毒治疗，这些情况包括如下（有些和上面的内容可能有重复，再次列出可加深印象）。
1、一四五阳性，也是最常见的一种乙肝，正式的诊断是“e抗原阴性慢性乙型病毒性肝炎”，表现为乙肝病毒DNA阳性，谷丙转氨酶升高，持续时间大于三个月。
2、还有一些情况，要考虑的是患者之外的一些因素。
比如，医生经常强调的“家族史”，就是重要的治疗依据。就是说，在有血缘关系的上下几代家族成员中，有肝硬化和肝癌的患者。
有“家族史”，说明这一部分人可能共同拥有同样的基因，这是容易得肝硬化和肝癌的基因。虽然并不代表每个人都会得肝硬化和肝癌，但为了预防，还是建议抗病毒治疗。
这种抗病毒治疗的目的，要明确一下：是用来预防，而非治疗！体现了“预防为主”的方针。
3、免疫功能受到损害，或者被抑制时。
比如，自身免疫性疾病患者、恶性肿瘤患者、艾滋病感染者、器官移植者、使用免疫抑制剂的人，为了防止免疫力遭到破坏之后，病毒死灰复燃重新复制，也是需要抗病毒治疗的。
以上说的是需要治疗的，但要知道，那些不需要治疗的，也并不是绝对一直不用治疗。不需要治疗的人，不能放任自流，甚至完全置之不理，要注意定期复查。
不同水平DNA的治疗建议，仅供参考！
以下，龙医生根据临床经验，对不同水平乙肝病毒DNA的乙肝小三阳患者，分类给出一些建议，仅供大家参考。
1、乙肝病毒DNA低于20的，即使有肝功能损伤，一般也不需要抗病毒治疗，因为转氨酶高和病毒极低水平复制关系不大。
但是，要找找肝功能损害的原因。建议可以查一下不太常见的丁肝病毒，或者巨细胞病毒和EB病毒的抗体，或者抗核抗体谱和自身免疫抗体，等等。
2、乙肝病毒DNA在20～99之间，也就是低于100的检测下限，如果肝功能正常，可以不抗病毒治疗，注意复查就可以了。
要小心的是，乙肝病毒DNA虽然低，有些人依然有肝癌的风险，所以要定期检查检查甲胎蛋白和B超。
3、乙肝病毒DNA在100～499之间，也就是低于500的检测下限，肝功能正常，可继续观察，有家族史者可抗病毒治疗。
4、乙肝病毒DNA在500～1000之间，也就是低于1000的检测下限，这是一个非常尴尬的数据，既不高也不低，“高不成低不就”。
这些患者，建议严密观察肝功能的谷丙转氨酶。如果男性持续低于33，女性持续低于25，建议可以暂时不抗病毒治疗。
如果谷丙转氨酶男性持续高于33，女性持续高于25，在有抗病毒治疗意愿的情况下，可以考虑抗病毒治疗的。如果对抗病毒治疗还摇摆不定，那就暂时继续观察。
5、乙肝病毒DNA等于或高于1000的乙肝小三阳患者，原则上，只要有治疗的意愿就可以预防性的抗病毒治疗。
积极抗病毒治疗的意义
说了这么多，乙肝小三阳病毒DNA阳性的人，积极抗病毒治疗有什么意义呢？
一些研究显示，乙肝病毒的复制，无论是低水平和高水平，都是肝癌发生的重要因素。高水平的病毒复制，发生肝硬化和肝癌的风险更大，低水平也不能说没有这个风险，只是风险低很多。
强效抑制乙肝病毒复制，在目前的条件下，能够最大程度地降低肝硬化和肝癌的风险。
如果对这个不能理解的话，我们可以打个比方。
比如说，一个高血压的患者，血压非常高，达到一两百的程度，这个时候我们不能因为患者害怕要长期吃降压药，或者停不了药而不降血压吧？
这个时候，肯定是要想办法把血压降下来的。因为，把血压降下来，才能够降低出现心血管疾病或者中风的风险。
乙肝也是同样的道理。
乙肝和高血压都是慢性病，当病毒高有造成肝损害风险，并进一步走“肝病三部曲”的情况下，“重拳出击”把病毒打压下去，这样的做法能起到什么样的作用，我相信大家应该可以理解吧！
抗病毒药的副作用
再谈一谈毒副作用。
长期服药不可避免地要关心药物的毒副作用，但是，到目前为止，口服乙肝抗病毒药出现严重毒副作用还是比较少见的。
而且，这些毒副作用往往能够及时得到发现，比如吃替诺福韦一定要查肾功能、尿常规、β2微球蛋白、血磷等。
其中，有些药物很多人吃了长达十年，都没有出现明显的不良反应，这就是药物安全性的证据。
终生服药就那么可怕吗？
还有一个担心的，是要终生服药。
龙医生要说的是，终身服药和长期服药是两个不一样的概念，乙肝抗病毒建议长期服药。
乙肝和高血压等慢性疾病，有一样的地方，也有不同之处。对于高血压、糖尿病这样的慢性疾病来说，由于病因是长期积累的，甚至和遗传有关，很难根治，这种情况可以说要终生服药。
但是，乙肝属于感染性疾病，将感染的病因去除之后是有可能完全治愈的。
虽然目前还不能完全治愈乙肝，但不排除在将来的某一个时间，有攻克它的可能，丙肝的治愈就是一个好例子。
讲到这里，长期治疗的好处就已经浮出水面，因为在长期治疗的过程中，由于病情控制的比较好，将来如果有治愈的药物，可以顺利地换上治愈的药物。
但是，要强调的是，假如现在有乙肝而不治疗，反复的肝炎有可能会使病情走向肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。到了那时候即使有能把乙肝病毒清除的药物，已经形成的肝硬化和肝癌，也没有办法了。
所以，强调长期服药的意义，就是给大家带来一些希望。而终身服药，是针对目前还看不到治愈希望的一些疾病，可以说终身服药，但这个说法未免太过于消极了一些。
小结
慢性乙肝病毒感染者，如果是乙肝表面抗原阳性，而乙肝病毒e抗原阴性，其他的指标不管是阳性还是阴性，都属于“乙肝小三阳”的范畴，治疗的原则一样。
乙肝小三阳绝大多数属于病毒变异的，这种变异极有可能是自发的变异病毒占据了优势，也可能是因为不规律服药或者药物本身诱发的耐药导致。
如果病毒DNA量高，要积极考虑是否需要抗病毒治疗，需要治疗的情况包括：
- 谷丙转氨酶升高，可以排除脂肪肝、丙肝等其他因素的影响。
- 有肝硬化和肝癌的家族史。
- 需要使用免疫抑制药、抗肿瘤药或做过器官移植的人，为了防止免疫抑制后病毒突然大量的复制，需要预防性的使用抗病毒药的。
- 合并艾滋病感染者。
- 合并丙肝病毒感染的人，治疗丙肝后，由于乙肝病毒复制受到抑制状态解除了，有可能导致乙肝病毒复制，这个时候也可以考虑治疗。
在个人个人保健方面，饮食应该正常化、多样化，不强调忌口，可以正常的锻炼，保持良好的心态和积极的生活态度，同样也是很重要的。
最后，建议所有的乙肝小三阳患者不要一出现肝功能异常，就感觉非常紧张。有一部分既往曾经治疗过的小三阳患者，突然的复发，有可能是自愈的一个征兆。
好了，龙医生今天的科普就到这里，大家有什么想说的，可以在评论区留言和讨论哦！
我是一位热爱科普的临床医生，看病、咨询，答疑、解惑，科普医学知识，在匆忙的临床工作中，体会温暖文字的力量！