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欧洲心血管学术盛宴余热犹在，新版心衰指南首次将HFrEF治疗方案SGLT2i纳入Ⅰ类推荐！
射血分数下降心衰（HFrEF）是心衰分型中最主要的类别之一。一项长期注册研究显示，在门诊患者中，有60%为HFrEF，24%为射血分数轻微下降心衰（HFmrEF），16%为射血分数保留心衰（HFpEF）[1]。就在8月底，2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）再次更新了《2021 ESC急/慢性心衰诊断与治疗指南》[2]（以下简称2021 ESC心衰指南），其中就对HFrEF相关管理推荐做了新增与修改，还更新了许多心衰相关内容，一起来看看吧！
- 将“射血分数中间值心衰”改为“射血分数轻度降低心衰”(HFmrEF)；
- 更新大多数非心血管合并症的最新治疗方法，包括糖尿病、高钾血症、铁缺乏症和癌症；
- 更新心肌病相关内容，包括基因测试的作用和新的治疗方法；
值得进一步关注的是，2021 ESC心衰指南针对其新定义的三大类心衰，分别从诊断、治疗方面入手，新增了不少内容。新概念、新推荐，这三大类心衰患者诊断和治疗怎么做？在诊断方面，相比于2016年版，2021 ESC心衰指南建议“对于有中高危冠心病（CAD）验前概率和非侵入性负荷试验中存在心肌缺血的HFrEF患者，可考虑侵入性冠脉造影（Ⅱb类推荐）”。若考虑患者是因缩窄性心包炎、限制性心肌病、先天性心脏病和高输出状态等引起心衰（Ⅱa类推荐），或考虑为HFpEF（Ⅱb类推荐），则建议行右心导管检查。而在治疗上，2021 ESC心衰指南则针对表1中的三类心衰患者提出了不同的建议。比如指南针对HFrEF新增了一份简化的治疗路径，其中最大的变化莫过于抗心衰药物治疗由原来的“金三角”——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA），改为“新四联”——ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）。注：ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；BTC=不确定能否接受心脏移植时的过渡治疗；BTT=心脏移植前的过渡治疗；CRT-P/D=植入式心脏再同步治疗起搏器/除颤器；DT=目的治疗；ICD=植入式心律转复除颤器；ISDN=硝酸异山梨酯；MCS=机械循环支持；MV=二尖瓣；SAVR=外科主动脉瓣置换术；SR=窦性心律；TAVI=经导管主动脉瓣植入术；TEE=经导管缘对缘此次指南推荐，HFrEF患者可使用达格列净或恩格列净以减少心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐）。而对于使用ACEI（或ARNI）、β受体阻滞剂、MRA后心衰仍有恶化的NYHA Ⅱ-Ⅲ级患者，则可考虑维立西呱以减少心血管死亡风险与心衰住院风险（Ⅱb类推荐）。针对适合行血运重建的HFrEF合并慢性冠脉综合征（CCS）、冠脉解剖患者，在谨慎评估个体风险-获益比，包括冠脉解剖 [即∶大血管近端狭窄>90%，左主干或左前降支（LAD）近端狭窄] 、合并症、预期寿命和患者意愿之后，可考虑行冠脉血运重建以改善预后（Ⅱb类推荐）。若HFrEF患者合并2型糖尿病（T2DM），则推荐使用SGLT2i，如达格列净、恩格列净或索格列净，以减少心衰住院及心血管死亡风险（Ⅰ类推荐）。对于HFmrEF患者，2021 ESC心衰指南推荐使用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、MRA、沙库巴曲缬沙坦以降低心衰住院和死亡风险（Ⅱb类推荐）；对于HFpEF患者，则推荐进行针对心血管和非心血管病因的筛查和治疗（Ⅰ类推荐）。当然，此次指南也同步优化了心衰的预防与监测、晚期心衰管理、住院患者以及伴各类合并症心衰患者的管理等方面的推荐。关于疾病的预防与监测，2021 ESC心衰指南推荐自我管理策略，以及以家庭为基础和（或）以临床为基础的方案以改善预后，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐）。此外还应考虑接种流感和肺炎疫苗以降低心衰住院率（Ⅱa类推荐）。对于病情较重、虚弱或者有合并症的患者，应考虑基于锻炼的心脏康复计划（Ⅱa类推荐）。心衰患者应考虑非侵入性家庭远程监控（HTM）以降低心血管疾病复发死亡和心衰住院风险（Ⅱb类推荐）。而针对晚期心衰患者、住院患者及其他各类合并症心衰患者的新增管理建议可参考下表：那么相比2016年版，2021 ESC心衰指南还针对哪些建议做了更改呢？请看下表！此次2021 ESC心衰指南针对心衰患者的诊断、治疗和管理都提出了更多新的建议，信息量丰富，其中较大的改动莫过于将SGLT2i纳入HFrEF患者的治疗选择，并作为优选推荐，相信今后心衰患者还会迎来更多治疗新选择，生活质量得到大幅改善。[1]Chioncel O, Lainscak M, Seferovic PM, Anker SD, Crespo-Leiro MG, Harjola VP, Parissis J, Laroche C, Piepoli MF, Fonseca C, Mebazaa A, Lund L, Ambrosio GA, Coats AJ, Ferrari R, Ruschitzka F, Maggioni AP, Filippatos G. Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, midrange and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure LongTerm Registry. Eur J Heart Fail 2017;19:1574-1585.[2]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368.审批编号：CN-85416 仅供医学界心血管频道平台使用，不可用于推广目的此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场
