TAPP手术技巧

｀汪有强2021.3.232020-12-17

经腹腹膜前修补术简称TAPP手术，手术过程是打开腹膜，把突出腹膜的疝囊拉回腹腔，补片覆盖耻骨肌孔，然后关闭腹膜的过程。

第一步：在脐孔、打一个观察孔，12mm戳卡置入，在平脐水平腹直肌外侧缘各打一个5mm操作孔。注意避开腹壁下血管，曾出现损伤腹壁下血管的情况，处理方法：缝扎。

此图是TAPP手术的解剖学基础，打开腹膜，直疝三角，斜疝内环口，股疝的腹腔内开口映入眼帘，同时危险三角，疼痛三角的显示让我们在术中知道哪是禁区。

第二步：打开腹膜

进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和 2 个陷窝: 位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。在疝囊内口上方1-1.5cm左右切开腹膜，切开一弧形口子，好比“画眉毛”。注意：向外侧至髂前上棘，向内侧不要超过脐内侧皱襞，这一过程中会跨过腹壁下动脉，勿损伤，经验钳夹提拉腹膜，让进气体，相对安全。

第三步：腹膜前间隙的解剖和分离

这里主要提到两个间隙：耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）和髂窝间隙（Bogros间隙）

Retzus间隙的前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界（下方）：为膀胱（在男性还有前列腺），两侧界：为腹壁下血管，向下从内环出来的在腹壁下血管外侧的输精管向下延续。

该图为开放的Retzus间隙的的图像

腹股沟区后间隙，又称Bogros间隙 (英文，Bogros` space)又称为腹股沟区后间隙（Theretroinguinal space）这一间隙可看作是腹膜前间隙在腹股沟区的延续。其前方是腹横筋膜，后方是腹膜，外侧为髂筋膜。

耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）在人体有一个，而Bogros间隙有两个，而TAPP手术主要在这两个间隙操作。

这里不得不提的是死亡冠血管。

死亡冠  在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血。曾经有死亡的报道，称为死亡冠( Corona Mortis) 或死亡环。

第四步：分离疝囊

所谓分离疝囊，最难步骤之一！     从精索上游离疝囊至腹腔，如巨大疝囊可横断，止血要彻底，由   于没有超声刀，止血是关键，不然术后阴囊血肿。  保护好输精管，女性病人保护好子宫悬韧带。    此点也是手术难点，两只手配合很重要，左手“拉”，右手“走”

第五步：精索去腹膜化和追平腹膜返折线

主要是为了创造空间来放置补片，空间的范围如下：

上方：内环口上方2-3公分

下方：内环口下方6-7公分

内侧：超过耻骨联合2-3公分

第六步：放置补片

覆盖整个耻骨肌孔。避免不管是斜疝、直疝还是股疝的复发。补片种类很多，有贵的，也有便宜的，个人感觉，应个人喜好，差别不太多。格都是10*15cm大小。一种是使用医用胶固定补片。一种是使用自粘补片。要点：补片要够大，要铺平。

第七部：缝合关闭腹膜，再次检查

也是手术难点，不缝合好腹膜，可能导致补片移位疝的复发，还有腹腔黏连，严重肠梗阻形成。腹腔检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。

缝合技巧：这个缝合属于在天花板上缝合，和传统的缝合不太一样。常用“雪橇”针缝合，可以将气腹压力下调9mmHg. 右手持针不动 —左手将腹膜向针尖处按下 —两个手的“转针”技术 —缝线拉紧的方向（侧面，不是向“怀中”回拉）可以缝合5-10针然后拉紧，具体针数根据患者腹膜坚韧程度和针间距，但是有一点要注意：保证缝合完成不能看到腹膜下组织。

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