从湿盛脾虚辨治泄泻经验

　　泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化甚如水样为主症的病证。泄泻首载于《黄帝内经》。《素问·气交变大论》中有“鹜溏”“飧泄”“注下”等病名，对其病因病机等有较全面的论述，并指出风、寒、湿、热皆可致病。《难经·五十七难》谓：“ 泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”，提出了五泄的病名。《金匮要略》将泄泻与痢疾统称为下利。至宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因及一病证方论》中提出，不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书》提出了以利水之法治疗泄泻的原则，云：“凡泄泻之病多由水谷不分，故以利水为上策。”李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面、系统地论述了泄泻的治法。清代医家对泄泻的认识，在病因上强调湿邪致泻的基本机制，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。《临证指南医案》提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动，以甘养胃，以酸制肝”。西医学中的急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参考本病进行辨证论治。

　　病因病机

　　颜正华认为，泄泻的发病原因主要有内因和外因两个方面。内因包括饮食所伤、情志失调、病后体弱及先天禀赋不足。外因主要为外感寒湿或暑热之邪，其中以湿邪最为多见。泄泻的病机关键是湿盛和脾虚，因湿盛而致脾虚者多为急性泄泻；因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻。泄泻之病位在肠，脾失健运是病机之关键，同时与肝、肾两脏密切相关。基本病机为脾胃虚损，湿困中焦，大肠功能失司。泄泻的主要治疗原则为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清热化湿之法。兼有表邪者，佐以解表；夹有暑邪者，佐以解暑；兼有伤食者，佐以消食。久泻以脾虚为主，当以健脾为主；因肝气乘脾者，宜疏肝护脾，因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。暴泻不可重用补涩之品，以免关门留寇。

　　分型论治

　　颜正华临证多从以下几个方面论治。

　　寒湿壅盛证 寒湿壅盛证以泄泻清稀如水，脘闷纳呆，腹痛肠鸣，舌质淡，苔白腻，脉濡缓为主症；若兼外感风寒，则有恶寒发热、头疼身痛、苔薄白、脉浮之症。治以散寒化湿。 常用方药为藿香正气散加减。

　　湿热伤中证 湿热伤中证以泄泻腹痛急迫，或泻而不爽，色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，心烦口渴，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数为主症。治以清热利湿。常用方药为葛根黄芩黄连汤加减。

　　饮食积滞证 饮食积滞证以腹痛肠鸣，泻下粪便恶臭，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐吞酸，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑为主症。治以消食导滞。常用方药为保和丸加减。若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”原则，加用大黄、枳实荡涤积滞，使邪去则正自安；食积化热可加黄连清热燥湿；兼脾虚可加白术补气健脾。

　　肝脾不和证 肝脾不和证以素有胸胁胀闷、嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时发生腹痛泄泻、攻窜作痛、矢气频作，舌淡红，脉弦为主症。治以抑肝扶脾。常用方药为痛泻要方加减。

　　脾气虚弱证 脾气虚弱证以大便溏泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱为主症。治以补气健脾，化湿止泻。常用方药为参苓白术散加减。若脾阳虚弱，阴寒内扰用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，用补中益气汤以升阳举陷。

　　肾阳虚衰证 肾阳虚衰证以黎明五更时分脘腹作痛，肠鸣泄泻，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细为主症。治以温肾健脾，固涩止泻。常用方药为四神丸加减。

　　医案举隅

　　案一 李某，女，70岁。初诊：2009年10月24日。

　　主诉：腹泻反复发作3个月，加重半个月。

　　现病史：腹泻反复发作3个月，加重半个月。现腹泻疼痛，5~6次/日，胃灼热，口鼻干燥，双下肢痿软疼痛，双手关节僵硬，略肿痛，纳少，眠可，夜尿1~2次，舌淡，苔薄白腻，有齿痕，脉弦细。既往有干燥综合征、类风湿病史。

　　辨证：脾虚湿盛，胃阴不足。

　　治法：益气健脾，养阴和胃，渗湿止泻。

　　方药：西洋参(另煎)9g，炒白12g，茯苓30g，生薏苡仁30g，炒怀山药18g，莲子肉15g，天花粉10g，石斛（先煎）15g，麦冬10g，煨诃子肉12g，炒白芍18g，炙甘草6g，穿山龙30g，桑枝15g，桑寄生30g，炒扁豆12g，炒麦谷芽各15g。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：2009年10月31日。患者诉，腹泻减轻，现2~3次/日。仍有口干苦，胃脘嘈杂，合并尿路感染3日，小便时抽痛，舌淡苔薄白腻，有齿痕，脉弦细。

　　方药：西洋参( 另煎)9g，炒白术12g，茯苓30g，生薏苡仁30g，炒怀山药18g，莲子肉15g，天花粉10g，石斛(先煎)15g，麦冬10g，煨诃子肉12g，炒白芍18g，炙甘草6g，穿山龙30g，桑枝15g，桑寄生30g，炒扁豆12g，炒麦谷芽各15g，野菊花15g，白茅根 30g。10剂，水煎服，日1剂。

　　药后诸症平复，至今未再复发。

　　按 腹泻多由湿盛与脾胃功能失调所致。本案患者年事已高，脾气虚弱，不能运化水湿，湿自内生，停留胃肠，发为泄泻。治当益气健脾，渗湿止泻。方用参苓白术散加减化裁。其中，西洋参、炒白术、茯苓、炙甘草平补脾胃之气为主，配以生薏苡仁、炒怀山药、莲子肉、煨诃子肉、炒扁豆既健脾，又收敛止泻。患者胃灼热，口鼻干燥，有胃阴不足之嫌，用天花粉、石斛、麦冬养胃生津，合炒麦谷芽消食和胃以促脾运；炒白芍与炙甘草相配，缓急止痛；穿山龙、桑枝、桑寄生合用补肝肾、舒筋活络，以缓解关节僵硬肿痛。二诊时合并尿路感染，故在原方的基础上加野菊花清热解毒，白茅根清热利尿。各药合用，诸症平复。本案诊治中，颜老考虑患者年事高，气阴两虚，恐不受人参之温补，而用西洋参代之，彰显孟河医派“醇正尚和缓，平淡见神奇”之用药神韵。

　　案二 张某，男，38岁。初诊：2001年6月20日。

　　主诉：泄泻半年余。

　　现病史：半年多来腹胀、腹痛时发时止，腹痛后泻下，泻后痛止，食欲欠佳，舌苔薄白，根苔微黄薄腻，脉濡滑。

　　辨证：肝气乘脾，湿热郁结。

　　治法：疏肝健脾，清化湿热。

　　处方：炒防风10g，炒白术15g，炒白芍18g，柴胡10g，炒枳壳10g，炙甘草6g，焦三仙各10g，黄连3g，木香6g，茯苓30g，生炒薏苡仁各15g，干荷叶10g。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：2001年6月27日。药后脉症无明显变化，肠鸣较前增加，舌苔薄白，根苔微黄薄腻，脉濡滑。守方加佩兰、砂仁。

　　方药：炒防风10g，炒白术15g，炒白芍18g，柴胡10g，炒枳壳10g，炙甘草6g，焦三仙各10g，黄连3g，木香6g，茯苓30g，生炒薏苡仁各15g，干荷叶10g，佩兰10g，砂仁1g。7剂，水煎服，日1剂。

　　三诊：2001年7月5日。药后腹痛渐止，纳增，下腹仍胀，大便晨起1次，不成形，舌淡红，根苔微黄薄腻，脉濡滑。

　　方药：乌药10g，炒防风10g，炒白术15g，炒白芍18g，陈皮10g，柴胡10g，炒枳壳10g，炙甘草6g，焦三仙各12g，黄连3g，木香6g，茯苓30g，生炒薏苡仁各15g，干荷叶10g，砂仁6g，佩兰10g。7剂，水煎服，日1 剂。

　　四诊：2001年7月12日。药后腹胀减轻，大便成形，嘱服香砂六君子丸、补中益气丸以巩固疗效。

　　随访1年，腹泻极少发生。

　　按 大便溏泻兼有腹胀甚之症，且根苔微黄薄腻，脉濡滑，证属肝气郁结，肝胃不和，脾虚湿盛。因此，治以疏肝健脾，清化湿热。方中炒防风和炒白术配伍，燥湿健脾止泻；炒白芍与炙甘草合用，柔肝缓急止痛；柴胡和炒枳壳疏肝行气；黄连与木香燥湿行气止泻；茯苓与生炒薏苡仁、干荷叶配伍，利湿渗水止泻。诸药合用，补中有行，行中寓补，动静相宜。二诊时，湿证未退，故酌加佩兰、砂仁，以增化湿之效。三诊时，泻痢渐轻，但下腹仍胀，故加乌药以增强行气之力。其后，并嘱服香砂六君丸、补中益气丸。纵观本案，实乃肝郁、脾虚、湿阻互见之虚实错杂证候，治疗中，疏肝、祛湿与补脾法合用，故奏效甚佳。（张冰）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）