年轻真的是甲癌患者的“免死金牌”吗？研究：年龄越大预后越差

前言：甲状腺癌分化程度从高分化到低分化不等，预后也不一致。在欧美，发生甲状腺癌的终生风险约为1%，其中大部分病例为分化良好的亚型。与甲状腺结节一样，甲状腺癌也是在女性中比男性多2-3倍。总体而言，甲状腺癌的发病率正在上升，目前已成为女性第五大常见恶性肿瘤。

年龄一直被认为是甲状腺乳头状癌(PTC)的重要预后因素，年龄小于45岁的患者无论处于哪个阶段，生存率都较好。考虑到年龄是PTC最重要的预后因素之一，分期系统采用45岁的年龄界限来对风险进行分层。第八版TNM分期指南将“低风险”年龄范围从45岁更改为55岁。

来自亚洲和欧洲的研究报告称，60岁以上的PTC患者与年轻患者相比，即使考虑了其他预测因素，生存时间明显更短。

为了明确年龄≥60岁是否是疾病特异性生存的不良预后(DSS)和无病生存率(DFS)的因素。

来自 BMC Cancer的一项研究（Age greater than 60 years portends a worse prognosis in patients with papillary thyroid cancer: should there be three age categories for staging?），BMC Cancer. 2018 Mar 22;18(1):316. doi: 10.1186/s12885-018-4181-4.

PubMed截图

研究分析了 15,675例诊断为分化型甲癌并经过治疗的患者。为了确定≤45岁、45-59岁和≥60岁患者的5年和10年疾病特异性生存率和无病生存率相关的预后因素。其中年龄在18 - 44岁之间的占46.3%，45-59岁的占33.6%，60岁以上的占20.1%。

以下是“关于研究年龄在甲癌预后中的影响的研究”结果分析：

根据单变量分析表明，

  • 与其他群体相比,≥60岁患者更有可能是男性(p < 0.001),表现为肿瘤> 5厘米(p < 0.001),更可能有转移性疾病(p < 0.001),不太可能接受放射性碘(p < 0.001),而更可能接受体外放射治疗(p < 0.001)。

  • 与45-59岁的患者相比，≥60岁的患者行完全甲状腺切除术的可能性低于其他所有年龄组，行全甲状腺切除术的可能性也较低。

  • 与年龄在18-44岁的患者相比，年龄最大的患者不太可能发生CLND(切除颈中央淋巴结或颈外侧淋巴结)，但与45 -59岁年龄组的患者相比，接受淋巴结切除术的可能性更大。

  • 60岁以上的患者更有可能获得医疗保险，而私人/医疗保险的可能性更小。与年轻组相比，年龄≥60岁的患者中合并症也更常见。

多变量Cox比例风险模型

  • 预测5年和10年疾病特异性生存的不良预后（DSS）的因素包括疾病晚期和肿瘤大小。

  • 在5年和10年无病生存率的多变量Cox比例风险模型中，年龄≥60岁与5年和10年疾病风险较高相关(HR 2.3和1.9,p < 0.001)。

  • 在控制了性别、种族、共发病率、分期、手术操作、放射性碘、保险和住院量后，5年和10年疾病特异性生存率(HR 38.0和30.0,p < 0.001)也观察到了类似的结果。也就是说，与45岁以下患者相比，年龄＞60岁组，5年PTC死亡的危险比是前者高38倍，10年的死亡率要高出近30倍。

生存分析

  • 在研究期间，观察到共有1085人因各种原因死亡。

  • 在研究结束时，1.5%的患者死于甲状腺癌。对于甲状腺癌特异性死亡，18-44岁的患者中有14人死亡，在45-59岁的患者中有87例死亡，年龄≥60岁的患者死亡225例。

  • 在所有疾病阶段中，年龄≥60岁的患者更有可能死亡。

  • 具体地说，log-rank检验表明，在年龄≥60岁的患者中，观察到的癌症特异性死亡或最终随访中出现疾病的人数总是超过预期的人数。

对研究结果的讨论：年龄＞60岁可作为甲癌预后高风险的界值。

PTC是甲状腺癌最常见的亚型，诊断时的年龄是一个重要的预后因素。年龄小于45岁历来被用来作为风险分层的临界值。然而，只有当我们假设所有45岁以上的患者都有相同的复发和死亡风险时，这个分界点才有意义，无论他们离分界点近还是远。

研究数据表明，年龄超过45岁的患者随着年龄的增长，生存率越来越差。出于这个原因，另一个年龄限制是60岁。来自欧洲和亚洲的研究表明，第二个年龄界限可能提供额外的预测信息。

从研究的数据发现，令人有些惊讶的是，只有 60%的患者接受了放射性碘131治疗（RAI），而90%的患者接受了几乎切除整个甲状腺的手术。在过去，大多数病人都会接受治疗放射性碘131治疗清除少量残余甲状腺组织。这可能反映了在某些病例中使用放射性碘131有一定局限性的趋势，而2009年、2015年最新的ATA指南确实不建议使用RAI治疗。

根据ATA指南，RAI用于高风险PTC患者，但不用于低风险患者。因此，RAI与改善的DFS和DSS相关并不令人惊讶，因为RAI仅用于高风险疾病。

更有意思的是，单因素分析显示，≥60岁的患者更有可能是男性，肿瘤≥5cm，并在发现时已有转移性。

PTC在男性中倾向于更具侵袭性，所以研究发现，这些个体在诊断时也倾向于有更大直径的肿瘤和转移，这完全符合公认的原则，即结果在女性比男性更好。

然而，最近发表的一篇文章评估了性别、年龄和PTC结果之间的关系，发现年轻女性往往比男性有更好的预后生存，而在老年患者中结果是相似的。这表明，年龄较大可能会改变性别对PTC结果的影响，而更大的年龄界限可能是合理的。

来自亚洲和欧洲的类似研究表明，60岁以上的患者比45岁以上的患者病情更差，但更年轻60年。这表明，老年患者的疾病生物学本质上比年轻个体的疾病更具侵袭性。这是否由于一生中暴露的积累(来自环境的电离辐射、其他环境毒素或其他危险因素)，从这项分析中尚不清楚。此外，还需要研究老年PTC患者生存率下降的潜在原因。

然而，第八版TNM分期指南将“低风险”年龄范围从45岁更改为55岁。这导致许多患者被重新划分为低风险疾病。根据该项研究的数据表明，应该考虑将超过60岁作为“高风险”界限。

参考文献：

  1. BMC Cancer. 2018 Mar 22;18(1):316. doi: 10.1186/s12885-018-4181-4.

  2. J Endo Surg. 2017, 2;17:80–8.

  3. JCO. 2015;8(5):854–60.

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