得了脑梗死要「放血治疗」，这是为什么？
近期我院收治了这样一例卒中患者……
患者李 **，男性，65 岁，因「右侧肢体麻木伴无力 1 月余，加重伴神志淡漠 9 天」入院。
既往史：有高血压、糖尿病史，无房颤史。个人史及家族史无特殊。
专科查体阳性体征：神志朦胧，淡漠，反应迟钝，精神差，疼痛刺激左上肢可定位，其余肢体可见屈曲，右侧巴氏征（+），认知检查不配合。
辅助检查：
头颅 MRI（DWI + T1 增强）示：左侧枕叶、右侧基底节区多发异常信号，肿瘤性病变不排除，MRA 未见明显血管狭窄。
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5 天后头颅 MRI（DWI + T1 增强）+ MRS 检查示：左侧顶颞枕叶内侧、左侧丘脑、右侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发异常信号，考虑出血性脑梗塞（急性期），范围较前扩大；双侧半卵圆中心、侧脑室周围缺血灶。MRS 示：病灶区 Cho 峰升高，NAA 峰降低，Cho/NAA = 0.31，Cho/Cr = 1.46。
图片来源：作者提供
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该患者缺血性脑卒中如何分型？
TOAST 分型：
大动脉粥样硬化型 (1arge artery atherosclerosis) 心源性栓塞型 (cardioembolism) 小动脉闭塞型 (small-artery occlusion) 有其他明确病因型 (stroke of other determined cause) 不明原因型 (stroke of undetermined cause)
该患者血液成分改变 (红细胞和血红蛋白增多、HCT 升高)，MPN 基因检测：JAK2 V617F 基因突变；
TOAST 分型：其他明确病因型；真性红细胞增多症。
本例患者予以抗血小板聚集治疗，羟基脲及小剂量放血治疗，但病程中出现消化道出血和口腔出血，停用抗血小板聚集及羟基脲，用 α-干扰素治疗。
真性红细胞增多症（Polycythernia Vera，PV）
造血干细胞克隆性异常，三系增生；以血容量和红细胞明显增加为特征，可转化为骨髓纤维化，少部分病人可转化为白血病。国外报道发病率为 1.9-2.6/10 万，无明显的地区和国家间的差别。中老年发病较多，50-60 岁是发病高峰，也可见于少数青年和儿童患者，男性略高于女性。
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病理和发病机制
PV 的红系祖细胞不依赖 EPO（红细胞生成素） 产生的内源性红系集落，并对其他多种造血因子（如 IL-3）高度敏感。PV 患者 JAK2 基因第 14 个 exon 点突变（JAK2 V617F），使得调控红系祖细胞的机制异常。PV 中 30%-40% 可见染色体异常。染色体异常和基因突变导致酪氨酸磷酸酶活性改变是主要发病机制。
病理生理
红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，可引起血管栓塞；出血系由于血管扩张充血，血管内皮损伤和血小板功能异常引起。
临床特征
常见的脑血管并发症
PV 的血液学特点决定其易并发血栓及出血性疾病，文献报道显示 PV 合并血栓的概率为 18%~61%。年龄 ＞60 岁、高白细胞和既往血栓史是 PV 患者发生血栓事件公认的高危因素。
PV 致脑血管病以脑梗死多见，其中又以多发性脑梗死为主，常累及双侧，主要见于脑叶、基底节、 丘脑、放射冠和脑叶皮层下、内囊，而脑干、小脑少见。
并发脑出血、静脉窦血栓、蛛网膜下腔出血较少见。脑出血血肿内密度不均匀，周边水肿明显。出血灶与梗死灶可同时并存。
实验室特征
血常规：RBC，HB，HCT 明显增加，全血细胞升高；
骨髓象：增生明显或极度活跃，三系增生活跃，可伴有大巨核细胞与多倍体巨细胞；
骨髓遗传学检测：90%~95% 有 JAK2-V617 基因突变；
红系祖细胞培养：不依赖 EPO 形成内源性红系集落；
其他：血清 EPO 水平降低、维生素 B12 升高，可有血清铁与叶酸水平降低。
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治疗
除异基因造血干细胞移植外 , 目前临床上的其它治疗方法均不能治愈 PV , 不能改变其自然病程或延长患者生命。
PV 的治疗目的包括 :
1. 降低血栓形成和出血风险 ;
2. 降低转化为骨髓纤维化和白血病的风险 ;
3. 处理可能发生的并发症，如血栓形成 、出血 、瘙痒等；
4. 多血症期治疗目标是控制 HCT＜45%；
目前主张按预后因素及血管并发症风险进行分层治疗。
根据年龄及既往是否发生过血栓事件分为 [1]：
低危组：年龄 <60 岁、既往未发生过血栓事件；
中危组：存在心血管危险因素 (吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病) 而既往未发生过栓塞事件的年龄 <60 岁患者；
高危组：同时满足年龄 >60 岁、既往发生过血栓事件或满足其中一项者。
PV 可呈隐匿性，一部分患者直到诊断该病时仍无明显症状，多因行血细胞分析检查而发现血细胞升高。也有部分患者以脑卒中症状首发，一般以脑血管病首发的 PV 年龄较大，但肝脾肿大可不明显。
根据 2014 年修订建议标准 [2,3]，该患者以缺血性脑卒中为首发症状，临床表现及实验室检查结果均符合 PV 的诊断标准。
一项多中心由 1638 例 PV 患者组成且平均随访 2.7 年的 Aspirin 治疗 PV 欧洲协作组（European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera，ECLAP）研究中，143 例出现动脉血栓事件，年发生率为 32/1000，这些动脉事件中 35 例为 TIA，36 例为卒中，总体年发生率为 16/1000， 合并 CVD 患者占总 PV 患者的 4.33%，脑血管事件占所有动脉事件的 46.85%[4]。
Tarach 等发现 PV 合并脑动脉血栓发生率约为 20%，约有 15% 的 PV 患者以缺血性卒中作为首发表现 [5]。
建议对于脑梗死患者，如果出现血红细胞、血红蛋白和红细胞比积升高，查 JAK2 基因进一步明确是否为真性红细胞增多症。
本文作者方琪，陈治国，张彤彤，倪健强，徐敏，黄适存，张曦濛；感谢授权