《金匮要略》——苓甘五味姜辛四方

上次写了《金匮要略》——桂苓五味甘草汤方，今天再写其他四个方，都是在茯苓炙甘草五味子基础加味而来，有苓甘五味姜辛方，其原文云：

冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜，细辛，以治其咳满。

【诠释】水饮冲气已平，而咳嗽胸满之症更重，此支饮犯肺，肺气不宣，胸阳不展之故。服苓甘五味姜辛汤，散寒泄满，蠲饮平喘。

苓甘五味姜辛夏方原文：咳满即止，而更复渴，冲气复发，以细辛干姜热药也。服之当遂渴，而反渴止，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，已去其水。

【胡希恕医案与临证心得】黄某，女，38岁。初诊日期1966年2月12日。干咳咽痒1个月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1~2行，舌苔白厚腻，脉滑细。予苓甘五味姜辛夏汤加减：茯苓12g，细辛6g，五味子12g，半夏15g，炙甘草6g，陈皮15g，生姜9g，杏仁9g，苦桔梗9g，炙枇杷叶9g。上药服1剂咳减，3剂咳即止。

苓甘五味姜辛夏杏方，原文：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。(第十二39)。

【方解】杏仁宣利肺气，利水消肿；半夏、细辛、干姜温化水饮；茯苓健脾渗湿；五味子收敛肺气；甘草调和诸药。

【方论】水在胃者，为冒，为呕；水在肺者，为喘，为肿。呕止而形肿者，胃气和而肺壅未通也，是惟麻黄可以通之。而血虚之人，阳气无偶，发之最易厥脱，麻黄不可用矣，杏仁味辛能散，味苦能发，力虽不及，与证适宜也。(《金匮要略心典》)。

苓甘五味姜辛夏杏仁大黄汤原文：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。(第十二40)。

【方解】苓甘五味加姜辛杏汤温肺化饮，宣利肺气；大黄苦寒泄热，降胃气。

【方论】水饮有挟阴之寒者，亦有挟阳之热者，若面热如醉，则为胃热随经上冲之证，胃之脉上行于面故也，即于消饮药中，加大黄以下其热。与冲气上逆，其面翕热如醉者不同，冲气上行者，病属下焦阴中之阳，故以酸温止之，此属中焦阳明之阳，故以苦寒下之。(《金匮要略心典》)。

桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤五方，是为患支饮而又体虚者，服用辛温发散之小青龙汤后变证迭出的治疗方。

临床鉴别：

桂苓五味甘草汤证属支饮上盛而下焦阳虚，服小青龙汤温散后，发越阳气而引动冲气，虚阳上浮，属虚。以手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，面翕热如醉，小便难，时时眩晕，无呕吐为主症。苓甘五味姜辛汤证为服桂苓五味甘草汤后冲气已平但支饮又发，以咳嗽胸满加剧为特征。桂苓五味甘草汤去桂枝加姜辛夏汤证属饮邪内盛，水气有余而逆，以呕吐、口不渴、头晕目眩为主症。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤证为水饮迫于肺，肺卫之气壅滞不通，以头面肢体浮肿，胸闷气喘为主症。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证为水饮内停，胃热随经上冲于面，以面赤口干，咳嗽胸满呕吐为主症，依其加大黄推之，尚应有大便干结。