陈氏标准在断肢再植术后功能评价的研究进展(总编杂谈45)
陈氏标准在断肢再植术后功能评价的研究进展
顾凡彬 综述 (中山大学附属第一医院显微创伤手外科硕士生-提前攻博、博士研究生)
刘小林 朱庆棠 审阅
顾凡彬 博士研究生
1963年，我国陈中伟等[1]成功完成了1例右腕上完全离断的断手再植，且恢复了良好的功能。该病例于同年9月在罗马举办的第20届国际学术会议报告，被一致公认为世界上断肢再植成功的首例报道。
随着显微外科技术的发展，断肢再植的存活率在国内可达95%以上[2-5]，在国外约为77%～93%[6]，肢体的存活不再是断指再植的唯一目标，只有获得满意的肢体运动及感觉功能恢复，才能真正称为再植成功[7-8]。
为了判断术后肢体的功能有哪些恢复、恢复到何种程度，给患者一个客观的答复，功能评价是必不可少的。理想的功能评价可以科学地记录、描述、分析患者的肢体功能恢复状态，是判断手术等干预措施效果的重要依据，也是评价不同干预措施结果优劣的客观标准，在科学研究、临床随访、康复评估、工伤鉴定、医疗保险等领域有重要意义。
理想的功能评价标准，一方面应该客观、科学、准确地对功能进行全方面的评价，使评价结果之间便于比较分析和学术交流；另一方面，评价标准应该符合医疗场景，简单实用，容易掌握，不需要特殊检查仪器或设备[9]。
1978年，陈中伟提出了一套针对断肢再植术后功能恢复的评判标准，因为该标准简便、实用，能准确反映功能恢复的情况，在国际上被称为“陈氏标准”。陈氏标准对世界断肢再植和国际显微重建外科具有重要贡献，为断肢再植术后的功能评价提供了一套较为理想的参考标准，曾被国际经典骨科权威专著——坎贝尔骨科手术学（Compell’s Orthopaedic Operation)收录。为规范并推广断肢再植术后功能评价方法和标准，有必要查阅文献，进一步介绍陈氏标准及相关研究进展。
一、陈氏标准的内容
陈氏标准推荐在术后1年进行断肢再植的功能评价，根据术后的：①工作能力，②关节活动度，③感觉恢复情况，④肌力恢复情况4个指标分为优、良、可、差4个等级[10-11]：
一级（优）：①能从事原工作且再植肢体发挥重要作用；②关节活动度达正常60%以上，包括再植肢体的邻近关节；③感觉恢复好，能耐受寒冷；④肌力恢复至4～5级。
二级（良）：①不能从事原工作，但能适当进行其他工作；②关节活动度达正常40%以上；③感觉恢复接近正常；④肌力恢复至3～4级。
三级（可）：①能生活自理；②关节活动度达正常20%以上；③感觉恢复差但有一定功能；④肌力恢复至3级。
四级（差）：肢体存活，但功能几乎丧失。
二、陈氏标准的研究进展
1.陈氏标准的相关评价：
陈氏标准的4个评价指标可通过常规的体格检查和询问患者相关信息获得，无需特殊的检查仪器，在随访过程中容易操作。
关节活动度与肌力两个指标反映患者术后的运动功能，能较为全面地评价肢体关节的活动范围和肌肉力量。陈氏标准中，通过比较再植肢体的关节活动度恢复到正常活动范围的百分比，可以直观地反映关节活动的恢复程度。肌力根据英国医学研究会分级，无需测量仪器，操作简单且判断迅速。
感觉功能评价可以对患者进行痛觉、温觉和触觉测试检查相应神经支配区域的感觉情况，可以询问患者在生活中有无感觉异常，其中对寒冷耐受是感觉恢复良好的重要评价依据。
工作能力是一个基于患者自身的评价指标，可以反映再植肢体在社会生活中的实际应用情况。若患者能恢复原来的工作，说明再植肢体具有与原肢体相近的功能，能满足患者的工作需求，很大程度上解决了患者术后的工作问题。
陈氏标准的结果需要医疗工作者对患者的综合情况进行主观判断并分级，特别在4个指标分属于不同评价等级时，更需要医疗工作者根据患者的实际情况进一步分析。然而这种判断往往受医疗工作者自身因素或工作经验的影响，易产生误差和偏倚。Cho等[12]表达了类似的观点，认为陈氏标准依赖医疗工作者对测量结果的主观判断，缺少标准的测量方法。Ng等[13]认为陈氏标准缺少患者的主观评价，不能直接体现患者对术后功能的满意程度，补充患者的自身评价后会有更好的评价意义。此外，Fletcher[14]认为，重返工作情况不能准确反映白领工作人群的术后肢体功能恢复情况，特别是不适用于无工作的学龄儿童。
2.陈氏标准的应用进展：
①客观反映术后功能恢复状态：不可否认的是，陈氏标准简便实用，已被美国手外科协会所认可[15]，目前仍然在国内外文献报道中使用[2,3,6,16-23]。例如在短期随访报道中，叶波等[3]在术后半年至一年随访了20例断肢（指）再植患者，成活率100%，其中功能恢复优2例，良15例，优良率为85%；在长期随访中， Mattiassich等[6]对16例断肢再植患者进行了平均13.5年的随访，其中功能恢复优6例，良8例，可1例，差1例；Gulgonen等[21]对9例断肢再植患者进行了平均18年的随访，其中功能恢复优5例，良2例，可2例。
②客观评价断肢再植新技术的效果：随着社会发展，大肢体的离断往往伴有严重而复杂的软组织损伤，为确保肢体存活、肢体长度及肢体最大功能恢复，临床上有许多新的技术与策略。使用陈氏标准对术后患者的功能进行评价，可以客观地评价或比较新技术的效果，为研究结果提供评判依据。例如Venkatramani等[19]对5例前臂撕脱性断肢的患者进行二期股薄肌功能性游离肌肉移植（FFMT）重建手指屈指功能，术后1年随访发现5例肢体均存活，根据陈氏标准有3例患者从功能差提高到优，2例患者从功能差提高到良，认为手术获得了良好的功能结果，FFMT等二期手术可以拓展前臂撕脱性断肢再植的适应证。谢书强等[22]研究内外结合分步组合式固定在断肢再植中的应用及临床疗效，对43例断肢再植患者经陈氏标准评定为优11例，良19例，可12例，差1例，认为该技术可有效提高严重肢体离断伤再植疗效，易于临床推广，为断肢再植流程优化提供了参考依据。
③加强患者自身主观评价的新趋势：断肢再植术后需要综合患者自身和医疗工作者双方的主观、客观评价。在进行患者自身的主观评价时，需要关注患者的日常生活情况、生活质量和生活自理能力等。陈氏标准中能否重返工作是反映生活质量的指标之一，其他指标可包括患者是否感受到焦虑或抑郁，是否接收到心理和社会关怀等[16]。目前国内外多数学者使用功能评价量表反映患者的主观意见，常用的量表有上肢功能评定表（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH），密歇根手功能问卷（Michigan Hand Questionnaire, MHQ），独立性量表（Functional Independence Measurement, FIM）等[6,13,24]。
近年来，也有文献对陈氏标准与患者主观评价结果之间的联系进行研究。例如Assouline等[16]在研究中使用生活质量评定量表（SF-36）与陈氏标准的结果进行分析，发现陈氏标准功能一级和二级（优、良）的患者拥有与正常人相似的生活质量。Ferry等[18]通过比较陈氏标准和DASH的结果证实生活质量较低的患者通常陈氏标准评为三级或四级（可、差）。Syrko等[23]研究了不同断肢平面的患者功能恢复与生活质量之间的关系，手掌组、手腕组和前臂组的优良率（达到陈氏标准一级和二级）分别为50%、80%、20%，对应的生活质量评分分别为98.9、104.0、82.0，发现手腕组和前臂组的功能和生活质量相关性很高。
④国内学者对陈氏标准的完善：2000年，中华医学会手外科学会在陈氏标准的基础上从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、遗留症状与工作能力六个方面制定了一套针对上肢断肢再植的功能评定试用标准[9]。其中关节活动度使用TAM记录，分为肩关节外展、肘关节伸屈、腕关节伸屈、掌指关节伸屈、近指关节伸屈、远指关节伸屈六项；肌力和感觉恢复采用英国医学研究会的标准；外形评价肌肉的萎缩情况；遗留症状主要评价术后的感觉异常；工作能力与陈氏标准类似。六个指标分别进行分级评分求和，根据最终评分分为优、良、差、劣四个等级。该标准对各评价指标进行了部分量化，而且考虑了使用仪器测量关节活动度时的误差，在国内运用较为广泛[4,25-26]。
三、可用于断肢再植术后功能评价的其他指标与方法
1.相关常规体格检查：针对拇指的对掌和对指功能，文献常使用拇指对掌至手掌的距离或Kapandji评分[27]表示。捏力、握力是常用的评价手部运动功能的指标。两点辨别觉测试和单丝触觉测试是评价精细触觉功能的必要检查[28]。外观评价需要观察肌肉的萎缩程度、皮肤的颜色和皮温、瘢痕情况及肢体畸形情况等。目前再植术后对寒冷不耐受是大多数患者抱怨的感觉问题，手内肌萎缩、肢体畸形等外观问题始终难以解决[7]。
2.相关辅助检查：血管超声检查、同位素显像和血氧检测可以评价再植术后的血管连续性和血流特点[29]，肌电图检查可以评价术后神经的再生情况，X线等影像学检查可以评价术后骨折的愈合情况[25]。近年来有学者使用脑磁图（Magnetoencephalography，MEG）、功能性核磁共振成像（Functional MRI ，fMRI）、核磁共振波谱分析（Magnetic Resonancespectroscopy, MRS）等技术探讨再植术后患者的脑功能改变[17,30-31]。这些新技术能反映中枢与对应支配区域的功能恢复有关，但是还不足够反映功能恢复的程度，在功能评价的应用方面需要进一步研究。
3.针对受累关节的相关功能评价：对于累及关节的断肢再植术后功能评估，有必要进行对应关节的功能性评价，例如罗旭超等对前臂远端和小腿远端离断的患者采用一期短缩肢体保留关节，二期骨延长的策略，术后分别使用Mayo肘关节功能评分和Kofoed踝关节评分，优良率分别为75%和67%，关节术后的功能和外观均有较好的恢复[32]。
4.新技术在功能评价中的应用：传统的功能评价从数据采集、数据分析到得出结论都需要医疗工作者参与，不仅耗费大量人力和时间，而且难以避免人为误差。随着医工学科之间的密切交流与合作，利用工科的动作捕捉技术在医学领域进行自动化、智能化的运动信息数据采集已成为现实[33-34]。采集的数据经过软件编程和计算机处理，可以快速得出评价结果，有望形成多种智能化功能评价系统，解决人工测量可重复性差的问题。同时，使用手机等移动设备实现部分功能评价内容的便捷采集，可以让患者在非医疗场合进行主观功能评定，或许可以有效改善患者对主观评价信息采集的积极性和依从性。
四、小结与展望
我国的断肢再植技术在世界处于领先地位，肢体的总体存活率很高，文献报道更关注手术方法和技巧，对功能评价的讨论不多，对患者的主观评价少，可能与我国目前的医疗现状有关。相比之下，国外学者更加强调患者自身的主观评价，特别是有时客观功能评价与患者本人的实际情况不一致[16,37-38]。
根据陈氏标准在国内、外的使用情况，陈氏标准具有以下优势：①评价指标操作简单，便于医疗工作者在随访过程中操作。②评价指标代表性强，较为全面的从运动、感觉、生活质量三方面对患者进行了评价。③被国际认可，便于国际学术交流。综上所述，陈氏标准仍是一套简便、实用的断肢再植术后功能评价标准，值得在临床进行推广。
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【该文章被收录于：中华显微外科杂志, 2020,43(1):97-100.】
【 END 】