经验积累（2021.6.17）：警惕！小肺癌也会转移！

我们一般认为非小细胞肺癌若在亚厘米阶段，转移的可能性比较小，还常想着，这么小的病灶切除整个肺癌会比较惜。但实际上，这样的慈悲之心只能用在磨玻璃结节上，若是实性结节，特别是病理亚型恶性度高的、分化程度差的，比如实体型或微乳头型，那么缩小手术范围可能会带来不良的后果。今天分离的这个病例，原发灶其实乍一看，也不是太像恶性，但它确实是肺癌 ，而且已经较为晚期了的，来分享一下，大家在临床上要提高些警惕呀！

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患者，女性，61岁，因外伤后到医院就诊，查胸部CT无意中发现右肺上叶结节，长径约9毫米。没有任何症状，肿瘤筛查指标均正常。CT平扫肺窗如下：

病灶开始出现，似乎是炎性的，边略模糊，这个层面有点像三角形

上图示病灶内侧边缘显模糊，整个病灶缺乏膨胀性，与胸膜关系密切，没有卫星病灶

上图层面似乎有血管与病灶关系较密切（桔色箭头）

上图示病灶与胸壁间紧挨，但没有胸膜反应或所谓糊墙征，说明与炎性不太符合，边缘也比较清晰，这个层面已经见病灶有膨胀感（鼓鼓囊囊的感觉）

上图层面病灶与血管关系密切，而且血管感觉不是贴边，而是有重叠的，是不是长到病灶中去的，可惜当时没有做靶扫描重建以观察两者关系

上图示病灶与胸壁间贴壁但似有缝隙，说明病灶比较孤立，不符合炎症的行为；而且膨胀感也明显；血管征也明显（与病灶重叠）。虽然边缘很光整，但真倒是要警惕！

病灶有膨胀性，但边缘光滑

上两图也示病灶与胸膜的关系以及病灶有膨胀性，当然到病灶快要消失的部分，膨胀性就弱了些

病灶为实性密度

因为这是个回顾性的病例，所以知道结果的情况下反着去看，我们会更加去寻找恶性的细节。其实若它不存在纵隔淋巴结多发肿大（考虑转移），还真不一定有这么高的警惕性。我们来看原发灶这么小，不到1厘米，但纵隔淋巴结却有明显肿大：

隆突下淋巴结，这倒不一定是转移，比较扁平

对侧纵隔淋巴结明显肿大，上腔静脉旁气管边上也是明显肿大的淋巴结

右上纵隔淋巴结肿大，达1.8厘米

右侧第4组淋巴结达2.2厘米

肺门部肿大淋巴结

右上叶有实性结节，伴有多发纵隔淋巴结肿大，那么当然是要警惕恶性程度较高的肺癌伴淋巴结转移了。病灶纵隔窗上又是如何的呢？

病灶与胸膜紧贴，但不似有侵犯

这么小的病灶，粉色箭头所指处居然有明显强化（或血管），蓝色箭头示病灶与胸壁间紧贴但无侵犯，病灶整体强化不均

病灶密度不均，强化不等，有点状高密度强化（病灶内血管？）

病灶实性，密度不均，强化不等

主管医生的意见是可以超声引导下纤维支气管镜下穿刺活检，也可以胸腔镜下主病灶切除活检以明确病理类型，并指导后续治疗方案的制定。患方后来商量后选择了单孔胸腔镜下病灶切除活检。下面是病理结果：

所以肺小结节的诊断，临床上仍要我时刻绷牢肺癌这根弦。虽然实性的小结节以良性的居多，尤其是边缘光滑的实性小结节，但仍有一部分是恶性程度很高的肺癌，它从小就是实性的，不一定都是遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃，再到实性结节的这个发展过程。而正是一开始就是实性的结节，才是恶性程度高，要我们仔细甄别的，因为遗漏或误判它们可能导致不良的后果。所以我的想法是：

1、任何肺实性结节，都不能轻易让定为良性结节，需要持续关注随访对比；

2、实性小结节首次发现后的随访间隔要适当短一些，比如6-8周，而不宜直接半年或一年；

3、实性微小结节或小结节边缘光滑的多为良性，但仍要仔细寻找其他影像细节，比如有没有钙化、有没有微小血管征、有没有胸膜牵拉、有没有局部的细毛刺、有没有邻近胸膜的糊墙征、有没有小的卫星灶、有没有小空泡或空洞、有没有血管弯或边上血管走行异常等等，以增加判断良恶性的依据；

4、随访持续存在不缩小，特别是具膨胀性而边界清，没有钙化的小结节，要提高警惕，真有较大的可能是恶性的；

5、无法排除恶性，若位置又在边上，实性结节的手术切除要较磨玻璃结节更加积极一些。因为单孔局部楔切创伤小，恢复快，肺功能影响小，即使最后是良性，也不亏；若最后确实是恶性，那是救了一条命！

再来看看以往碰到的类似实性小结节或微小结节是浸润性腺癌的：

希望本文对你有所警示，也有所帮助！肺小结节的诊断，仍需我们持续不断的努力！