阳明病应该便秘，为什么下利？

第32条 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 

伤寒论中合病共七条，32条、36条、172条、256条、219条、268条，那什么是合病？百度曰：“合病是指伤寒六经病证中，两经或三经同时受邪而发病。伤寒病二经或三经同时受邪，起病即同时出现各经主证”。“太阳阳明合病指太阳与阳明两经同时受邪，起病即见两经的病证”。

太阳经证表现为恶寒发热、头项强痛，阳明经证的表现是什么？后世医家有人将白虎汤证作为阳明经证，承气汤证作为阳明腑证，值得商榷。白虎汤证中有用葛根吗？葛根虽然是阳明经药，但它治疗的是表实里虚，胃家实证不能用葛根。

我们先看48条条文，“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之”。其中“续自微汗出，不恶寒，面色缘缘正赤”就是阳明经证，《医宗金鉴》因此推理出：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”这些阳明经证证候，其中“额头痛、目痛、鼻干”都是足阳明胃经经脉受邪，经气被遏造成的。《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞鼻根中，旁纳太阳之脉，下循鼻外（鼻干），入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐口角后（缘缘面赤），下颌部后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人上关穴，当耳前颧弓上缘，循发际，至额颅（额头痛）；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃（卧不宁），络脾”，“ 是主血所生病者……汗出”，“ 大肠手阳明之脉，是主津液所生病者，目黄，口干，鼽鼻流清涕衄，喉痹”，所以在太阳阳明合病时，必然要考虑到胃与大肠。

“太阳与阳明合病者，必自下利”，没有涉及任何太阳、阳明经证的证候，就一个“必自下利”，也就是说，“缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”这些都可以或有或无，但必须同时有下利，才算“太阳与阳明合病”。在《伤寒论》中，合病下利，一共出现过三次，都是三阳合病：太阳阳明合病，自下利的病机在表，用葛根汤发汗解表。阳明少阳合病，自下利的病机在里，用承气汤泻下。太阳少阳合病，自下利的病机半在表半在里，汗下都非所宜，用黄芩汤清解半在表半在里之邪。

那么，为什么二阳合病必自下利呢？阳明病不应该是便秘吗？从开合枢的角度来看，太阳主开，阳明主合，当太阳受邪，尤其是“项背强几几，无汗恶风”，说明太阳不开，表阳被寒邪所束，体内的津液抗邪于体表而不得出，不能以汗的形式透发于外，就会顺着三焦(三焦为水道)回流于体内，如果回流到上焦，就会形成心下有水气的小青龙汤证。如果大量的水湿回流到下焦，阳明大肠位于下焦，阳明主合，阳明大肠合不住时，就会以热利的形式排出体外。 

从脏腑的角度来看，脏属阴，腑属阳，脏不受热，表被寒束，体内抗邪的阳气被遏，上焦的肺不受热，移热于大肠，心不受热，移热于小肠，中焦的脾不受热，就会移热于胃，所以寒邪束表，如果肺中郁热，为了排出热邪，就会移热与大肠，大肠功能失调就会下利。

从病机上说，下利是由于太阳不开，阳明不合造成的，所以解表开太阳才是根本之道，葛根汤解表邪，恢复太阳的开机，提升阳明之气，恢复阳明合的功能，尤其是葛根可以“起阴气”，提升下陷的津液，不治利而利自止。但是，用葛根汤必须是伴风寒表证才能使用，如果表里俱热则非所宜，宜葛根黄芩黄连汤主之。

第33条 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

课前思考：

1.不下利但呕为什么不是太阳与少阳合病？

2.只是呕而已，为什么不用生姜，而是加半夏？