《内经》“谨守病机”思想及其临床意义 – 华夏中医药健康咨询网
谨守病机，勿失气宜
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚则补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。
——摘自《素问·至真要大论》
审察病机，张介宾《类经》有云：“机者，要也、变也，病变所由出也”。“机”的本意是弓弩上决定箭射出方向的重要构件，引申为决定事物发生发展的关键。病机就是决定疾病发生发展的关键，也就是贯穿疾病发生发展过程的基本矛盾。病机体现了疾病的正邪进退、虚实寒热、阴阳气血盛衰等。中医治病，自古就非常重视病机。《素问·至真要大论》指出：“……余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也”，明确把严格把握病机，结合天地物候特点，是取得疾病疗效的关键。那么，如何把握疾病的病机？一般来讲，病机是要通过临床症状表现出来。如《内经》“病机十九条”，就罗列了一系列症状，如“诸风掉眩，皆属于肝”之类。认为有“诸风掉眩”的症状，则提示有肝风内动的病机。所以说病机是要通过临床症状而体现出来。
实际上，病机作为贯穿疾病发生发展始终的基本矛盾，与现代中医所谓“辨证论治”所针对的证候，是有密切联系的。因为所谓证候实际是疾病此时此刻需要首先解决的主要矛盾，往往是病机在特定患者此时此刻的具体体现。问题是临床上常常存在所谓“无证可变”的情况。如高血压患者，可见头晕目眩，头痛面赤，性急易怒，甚则可见头痛如劈，痉厥抽搐等，是典型肝阳化风的表现。但如果血压得到控制，则上述症状也就不复存在。而对于这种“无证可变”的高血压病，又该如何认识其病机呢？我们说，高血压确实常缺乏肝阳上亢的典型症状，但并不等于肝阳上亢的病机就不存在。临床采用平肝潜阳治法，常可以稳定血压，促使人体逐渐恢复阴平阳秘之局。如果因为没有肝阳上亢的典型症状而放松警惕，则病情就随时可能加重，并造成肝阳上亢的典型症状重新出现。此也正是《素问·至真要大论》所谓“审察病机，无失气宜，有则求之，无则求之”的意思。就是说：有典型症状，应该抓住病机，没有典型症状，仍然需要把握病机。
“无失气宜”，气则指六气，包括风寒暑湿燥火，气宜则是指六气各有主时。风寒暑湿燥火，在正常情况下，各有其主时，各有所宜。临床既要考察人体内气宜，又需审察人体外气宜，并努力让人体能够适应自然界六气变化之宜。一般说来，外感六淫为病，每与季节相关。如春季多风，夏季多暑，秋季多燥，冬季多寒。而风寒外感、风热外感、风湿为病、暑湿为病，发病多急，初期皆可表现为肺卫恶寒发热、头身不舒、脉浮等。一方面，不同外邪致病，特点各有不同。另一方面，不同外邪致病，在一定条件下也可能发生转化。《素问·水热穴论》所谓“人伤于寒而传为热，何也？夫寒盛则生热也”，就是论寒邪化热的情况。而审察人体内气宜，需察五藏六腑阴阳之气的变化。如“诸风掉眩，皆属于肝”。因风行善行而数变，风邪为病，临床常表现为头晕目眩、肢体抽动、震颤者，提示与肝有关。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。疏其血气，令其条达，而致和平”。提示每一个症状，都有其相应的所属脏腑。临床上，如果出现了这个症状，就需要仔细研究其相应内脏的病理。若果没有出现这个症状，也需要具体分析其原因。有者，求其所以有，无者，求其所以无。实践证明，只有认真把握决定疾病发生发展的核心病机，才能称得上“治病求本”，并真正解决疾病。
典型案例：
刘某，男，59岁，山西煤矿老板，现住北京市昌平区。初诊：2009年2月20日。体形肥胖，近期发现2型糖尿病、高血压病，化验血糖高，化验糖化血红蛋白11.1%，尿糖4+，酮体1+，尿蛋白1+，胰岛素分泌实验结果显示：胰岛素分泌严重受损，西医给予诺和灵30R，早晚餐前16U皮下注射，阿卡波糖片，每次1片，每日3次，餐间嚼服。为求更好疗效来求中医治疗。自述乏力，口渴，脚痛，肢体麻木，大便偏干，舌略红，苔黄腻，脉沉。考虑内热伤耗气阴，治以益气养阴，兼清内火，给予清补糖宁胶囊（含黄连、人参等），每次5粒，每日3次，空腹服用。中药汤剂处方如下：生黄芪30g、生地25 g、玄参25 g、葛根25 g、丹参25 g、黄芩9 g、夏枯草15 g、地骨皮30 g、桑白皮30 g、桑枝25 g、川怀牛膝各15 g、木瓜15 g、赤白芍各30 g、甘草6 g。30剂，每日一剂，水煎服。2009年3月21日复诊：症状消失，血糖控制良好，停用阿卡波糖片，胰岛素减量至早晚餐前各10U，血压正常，停用降压药，中药处方加鬼针草15 g、翻白草25 g，每日1剂，水煎服。清补糖宁胶囊继用。2009年4月12日复诊：餐前、餐后血糖均正常，胰岛素仅在早餐前注射6U，有时脚麻，加鬼箭羽15 g、鸡血藤25 g、生薏米25 g、仙鹤草25 g，每日1剂，水煎服。清补糖宁胶囊继用。2009年5月12日复诊：停用胰岛素，血糖控制良好。复查胰岛素分泌试验，胰岛素分泌功能明显改善，嘱继续服用清补糖宁胶囊，间断服用中药汤剂。2010年4月11日复诊：无麻木，视物模糊减轻，复查空腹血糖6.53餐后2小时血糖7.9，糖化血红蛋白5.4%，舌尖略红，脉沉，继续给予清补糖宁胶囊，嘱草决明泡水当茶饮。血糖持续稳定。（《赵进喜临证心悟》）按：此例为糖尿病合并高血压病、冠心病患者，因糖尿病酮症，西医应用胰岛素加葡萄糖苷酶抑制剂治疗，血糖得到了良好控制，而中药辨证论治加清补糖宁胶囊针对糖尿病热伤气阴病机用药。随方加用黄芩、夏枯草、鬼针草等，可以清肝泻火，则是针对高血压病阳亢肝旺的病机特点，必有利于血压控制。