【文献快递】颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗放射外科治疗海绵窦脑膜瘤后的颈动脉狭窄
《Cancers (Basel)》 杂志 2021 年5月17日刊载瑞士University of Geneva 的Marco Vincenzo Corniola, 和Torstein Ragnar 以及挪威Oslo University Hospital的MelingMarton König 撰写的《颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗放射外科治疗海绵窦脑膜瘤后的颈动脉狭窄。 STA-MCA Bypassin Carotid Stenosis after Radiosurgery for Cavernous Sinus Meningioma》 （doi: 10.3390/cancers13102420. ）。
背景:
海绵窦脑膜瘤(CSM)多为无法手术的肿瘤。立体定向放射外科(SRS)或立体定向放射治疗(SRT)可以控制肿瘤和改善已有的颅神经(CN)障碍。我们报告一例病患者的放射诱发颈内动脉(ICA)狭窄。我们通过对SRS或SRT治疗海绵窦脑膜瘤后血管和非血管并发症的文献作回顾来完成这一研究。
方法:
在对病例进行描述后，根据2015年《系统评价和荟萃分析首选报告项目指南》，对相关文献进行系统综述。
结果:
筛选出115篇论文，保留70篇论文进行全文筛选。共有58篇文献不符合入选标准。本研究共纳入12篇文献，随访时间33至120个月。本文描述了2例SRT治疗后的缺血性卒中和1例无症状的颈内动脉（ICA）狭窄。所有文章都报道了非血管性并发症。
讨论
我们报告了一个典型的案例，一个海绵窦脑膜瘤（CSM）患者接受SRS治疗，出现接受干预后的症状性颈内动脉（ICA）狭窄，需要通过STA-MCA搭桥手术进行手术治疗。我们对SRS/SRT治疗CSM 术后血管和非血管并发症的文献进行了系统性回顾。据我们所知，这是第一例有症状的放射后狭窄接受血管重建手术治疗的报告。
海绵窦脑膜瘤的开颅手术
在颅底手术初期，经常尝试积极切除海绵窦脑膜瘤（CSMs）。然而，由于肿瘤非常复杂的位置和难以预测的一致性，手术实现全切除已被证明是最不成功的，并有很高的并发症发生率。如今，一种更为保守的策略更倾向于保留功能和生活质量，而不是不惜一切代价进行根治性切除。如果需要手术，可以经颅或经鼻进行海绵窦脑膜瘤手术。在SRS/SRT治疗前需要手术减瘤的外部生长性（ Exophytic）海绵窦脑膜瘤，最好经颅治疗，而单纯海绵窦海绵状脑膜瘤的减瘤最好经鼻治疗。Sindou等人发表了一篇奠基石的文献（cornerstone publication），报道了100例接受手术切除的CSM患者的长期预后(平均随访8.3年)，这些患者要么单独接受治疗，要么辅助SRS或SRT。死亡率为5%；2%的患者有症状性缺血性后遗症，19%、29%和24%的患者出现了先前存在的视力丧失、复视或三叉神经功能障碍的起病或加重。总之，这些结果表明，虽然手术可以获得满意的肿瘤控制，但严重和功能损害的并发症是常见的，比放射治疗更为频繁。同样（ In the same vein），Shaffrey等发现包绕ICA的CSM不仅使管腔变窄，而且有浸润血管壁的倾向；从这个角度看，手术似乎是危险的，试图根治性切除病变。
SRS和SRT是有效但并非不重要的治疗方法
Pollock等回顾了单次SRS治疗后局部控制和并发症的相关因素。5年和10年的局部控制率分别为99%和93%。然而，高达12%的患者出现永久性并发症，包括三叉神经功能障碍、复视、缺血性中风和垂体功能低下，2年、5年和10年的发生率分别为7%、10%和15%。这些发现强调了对干预后并发症进行长期、全面随访的必要性。此外，他们强调了这样一个事实，即放疗不是良性的，不应该在没有明确指征的情况下(进行性CN障碍或无症状生长病变)进行治疗。作者还发现，病变越大，SRS治疗后并发症的风险越高。Correa等人的研究表明，SRT在临床和放射影像学方面的改善率与SRS相似。在89例接受SRS或SRT治疗的患者中，7%的患者表现为一过性视神经病变，2%表现为一过性三叉神经病变，1例患者表现为颈内动脉完全无症状闭塞。
颈内动脉（ICA）闭塞:一种罕见但极端的并发症
尽管它们的性质是良性的，它们的自然过程倾向于演变为颅神经（CN）障碍、ICA被包绕和垂体功能障碍。SRS和SRT治疗可以缓解症状，但存在局部并发症的风险。如上所述，虽然ICA闭塞和缺血事件似乎很少见，海绵窦区域接受SRS/SRT后的并发症并不少见。在我们的评估中,仅找到3例ICA功能不全(整个群体的0.03%,其中2例有症状),占总体并发症的2.5%(图5)。最近,Graffeo等人表明，SRS治疗CSM之后，出现ICA狭窄或阻塞是常见的,虽然其他鞍旁肿瘤不存在这些。作者指出，干预前ICA被包裹是进一步干预后ICA狭窄或闭塞的危险因素，而缺血性并发症的危险是不重要的。然而，当这些发生时，手术策略应该是清晰的，并由高级血管神经外科医生详细阐述。这就是为什么无论治疗计划如何，神经外科医生必须了解CSM，并应参与它们的管理的原因之一，
Abeloos等人在2000年底报告了一个类似的病例。在他们的报告中，患者在伽玛刀治疗后，颈内动脉完全闭塞，海绵窦脑膜瘤缩小。在他们的病例中，患者没有神经功能障碍，作者建议避免对ICA海绵窦段有剂量热点。最后，Conti等人报道了一例大型蝶骨岩斜坡脑膜瘤患者在分割放疗后发生ICA闭塞，这提高了当大病变包绕ICA时，对其他部位的血管并发症的认识。
神经外科中的放射血管病变
在最近的一篇发表额文章中，Twitchell等人提出并讨论了作为放射治疗并发症的放射性血管病变的概念。作者报告了4例与本报告相似的患者，分别在星形细胞瘤、脊髓脊索瘤、附属器官癌（adnexal carcinoma）和颅咽管瘤接受放射治疗后出现症状性血管病变。作者指出，血管病变不仅导致主要脑血管狭窄，而且可能诱发(provoke）动脉瘤。其他相关报道显示，血管内支架和手术夹有时可能是必要的，特别是在垂体腺瘤的治疗中，也描述了这种并发症。
结论:
相较开颅手术，SRS和SRT治疗的并发症较少，肿瘤控制率相似。我们的病例显示在首次SRS治疗两年后出现症状性血管功能不全，放射肿瘤科医生以及神经外科医生对放射治疗过的海绵窦脑膜瘤进行随访的重要性，说明海绵窦脑膜瘤多学科管理的重要性。