浅谈经桡动脉路径神经介入治疗
浅谈经桡动脉介入治疗
汪勇锋 王子亮 文 李天晓 审
河南省人民医院脑血管病医院
一、发展沿革及优势
1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术,1992年荷兰 Kiemeneij报告了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形和置入支架的结果。股动脉入路（transfemoral approach, TFA）是CAS入路的主流选择，但对于主动脉弓变异、髂股动脉严重病变（例如动脉闭塞、动脉瘤及动脉夹层等）和严重下肢动脉患者，TFA面临着很大的困难；桡动脉入路（transradial approach, TRA）也是一种常用的替代股动脉入路的治疗方法，与常规股动脉入路相比，容易压迫止血，入路相关并发症少（例如周围静脉损伤、周围神经损伤及 血肿等）；而且患者术后舒适度高，可以早期下地活动，缩短住院时间。文献报道桡动脉入路 CAS 技术成功率 83% ～ 91%（右侧 颈动脉组为 93% ～ 100%，左侧颈动脉组为 50% ～ 88% ，而牛型弓左侧颈动脉为 80% ～ 88%），平均住院时间为 1.0 ～ 3.5 天。
二、解剖基础
桡动脉属于体循环的耐压力血管，为二级动脉。其远段l／3较表浅，走行于旋前方肌之上，肱桡肌肌腱和桡侧腕屈肌肌腱之间，仅有皮肤、浅筋膜和深筋膜覆盖，容易穿刺和压迫止血；末端发出掌浅支与尺动脉终支构成掌浅弓，其终支与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓，术前Allen 试验阳性的患者即使桡动脉闭塞，临床也极少出现严重手部缺血并发症。形态学研究发现桡动脉内膜在内皮细胞下含有多层内皮细胞下层，动脉中膜含有肌细胞构成的多层致密层，缺乏结缔组织，较容易痉挛，特别是较粗大的器械反复通过损伤内皮后，会影响通畅率。桡动脉常见的解剖变异有发育不良（管腔纤细）、桡尺动脉环、桡/肱动脉迂曲等，这些都会给桡动脉入路的腔内操作带来困难，甚至失败。口径接近冠状动脉，一项基于931例国人的超声研究显示：右桡动脉平均内径为(2．38±0．51)mm，左桡动脉为 (2．38±0．45)mm，理论上能置入外径7F的鞘组，虽文献中也见8F的鞘管置入的报道，但多为桡动脉高位穿刺，而可以预见的鞘组的直径越粗大、操作越粗暴反复血管内膜损伤越严重，血管狭窄、闭塞的概率就越高。
桡动脉发育
桡动脉正常变异
Allen试验
1、检查者用双手同时按压桡动脉和尺动脉。
2、嘱患者反复用力握拳和张开手指大约5-7次至手掌变白。
3、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s内迅速变红或恢复正常，那么Allen试验阴性,可以经桡动脉进行穿刺治疗，一般不会发生桡动脉闭塞。相反，若10s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阳性,这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行穿刺治疗。
4、松开对桡动脉的压迫，继续保持压迫尺动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s内迅速变红或恢复正常，那么桡动脉通畅。若10s手掌颜色仍为苍白，这表明桡动脉不畅，不应选择桡动脉行穿刺治疗。
三、桡动脉入路到位技术及注意事项
由于血管解剖以及操作习惯的原因，右侧是桡动脉入路CAS最长采用，导引导管或长鞘到位颈总动脉是TRA颈动脉支架成形的难点，目前临床常用的技术有两种：
（一）交换技术：西蒙２型导管选择行颈总动脉插管，路径图导引下将0.035的长交换导丝留置在颈总或颈外动脉动脉，长鞘或导引导管与较细导管同轴组合缓慢推进；
（二）同轴技术：长鞘或导引导管与合适直径和长度的导管同轴组合，利用内衬导管头端的预塑形，0.035导丝直接超选颈总动脉，次第跟进导管，将工作通路一次到位。部分患者常规操作到位困难，可以利用无名动脉开口、升主动脉根部和左/右颈总动脉的解剖三角关系，导丝导引下将导管在升主动脉内成袢后再跟进到颈总动脉内，也就是所谓的“loop technique”技术。鉴于目前桡动脉入路 CAS 的器材尚不完善，缺乏专用的导丝、导管及支架系统等，以及桡动脉入路 CAS 的操作尚需要较长的学习曲线，我们推荐术前应用 CTA、MRA 等检查对主动脉弓及右侧锁骨下动脉解剖情况进行评估。大部分右侧颈动脉狭窄、牛型主动脉弓合并左侧颈动脉狭窄右侧桡动脉入路可行；左侧病变，尤其是合并Ⅰ型主动脉弓，极具挑战性，无特殊情况不建议TRA入路；
操作中的注意事项：（一）没有可靠的桡动脉直径临床数据支持，不建议引入6F以上的鞘组；（二）桡动脉纤细、易痉挛，推荐穿刺成功后经鞘给与“鸡尾酒”灌注预防痉挛，尽量避免反复和粗暴推送器械；（三）上肢血管和颈动脉轴向成角较大，粗硬的鞘管和支架系统在推送过程中应特别关注系统成角的变化，以防折损；轻撤导管（或导丝）、缓推支架系统（或导管）两动作协同配合是个小技巧；（四）首先鞘管的直径，以及通路的相对迂曲成角，支架系统到位后经导管造影定位有时受限，应预先考虑可行的支架定位方案。定位也有术者依据工作通路迂曲成袢情况，一项 260 例颈动脉狭窄患者的多中心前瞻性 随机对照试验 [26] 显示，经桡动脉入路 CAS 的并发症、 平均照射时间、平均操作时间及平均住院时间等与经股 动脉入路 CAS 无明显差异，仅失败率（转组率）及平均 照射剂量较经股动脉入路 CAS 高，可见经桡动脉入路 CAS 安全可行，成功率高，可能成为股动脉入路的替代 治疗方法。当然，几乎所有作者在分析失败病例时都会提到 。
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