肺复张操作

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介绍

复张通常意味着打开塌陷的肺泡以改善氧合。肺复张是在机械通气过程中，临时气道压力增高，以开放萎陷的肺泡，增强参与潮气通气的肺泡单位，以改善氧合的动作。如果肺复张策略与通过机械呼吸机给予较高的 PEEP（呼气末正压）相结合，则称为开放肺通气策略。

在 Dean HR (2015) 进行的研究中，肺复张可以通过其他技术完成，而不是复张操作。其他技术包括清除粘液栓和将患者俯卧位，最终改善肺泡开放并增强氧合。因此，Dean HR (2015) 提到的完成肺泡复张的方法是：

基础疾病过程的治疗：清除气道阻塞，治疗感染。

持续充气，随后 PEEP 递减。

逐步复张（增量 PEEP）

气道压力释放通气

高频振荡通气

叹息

俯卧位

适应症

该操作通过暂时将肺内压升高至高于潮气通气期间达到的水平，重新打开了塌陷的肺野。

肺复张操作的优点

增加参与气体交换的肺的依赖部分的肺泡数量。

增加肺顺应性。

减少肺内分流改善肺毛细血管内气体交换。

肺复张操作的缺点

短期生理获益。

由于静脉回流和心输出量短期减少，胸内压升高会损害血流动力学。

低血压和去饱和。

肺泡过度膨胀。

复张手法后机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间无明显变化。

由于肺内压升高（气压伤）导致的肺上皮损伤，导致气胸、纵隔气肿或皮下气肿。

肺复张操作和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)

ARDS 是以弥漫性肺部炎症、低氧血症和呼吸窘迫为特征的危及生命的综合征。

根据美国-欧洲共识会议 (AECC) 1994，ARDS 定义为：呼吸衰竭急性发作、胸片双侧浸润、低氧血症定义为 PaO2/FiO2 比值≤200 mmHg，且无左心房高压或肺毛细血管压 < 18 mmHg（如测量）的证据，以排除心源性水肿。

证据

约 14% 的 COVID-19 病例为重度，5% 可能需要 ICU 支持。严重病例中 COVID-19 常见的继发性并发症之一是 ARDS。

有证据表明，肺复张操作联合其他联合干预，如更高的 PEEP 通气策略和肺保护策略（通过应用呼气末正压和适当的 FiO2，结合低潮气量和相对较高呼吸率的通气策略）已显示出有益于ARDS患者比单独进行复张策略要好。尽管 ARDS 患者肺复张策略的意义较低，但他们选择了复张动作作为相对干预措施，持续气道正压（CPAP）（30–40 cmH2O），在恒定的驱动压力下，PEEP逐渐增加，或者在血流动力学监测下进行高驱动，并考虑收益与风险。如果氧合、低血压或气压伤没有任何改善的迹象，应立即停止复张操作。建议采用逐步复张策略，而不是持续膨胀，因为这有助于平衡复张与过度膨胀。

ARDS 患者复张策略的意义较低。可能由于以下原因：

在 ARDS 中，依赖肺野的肺泡由于被炎症和水肿的液体填充而不是塌陷而去复张。

在 ARDS 中，肺野异质性参与气体交换，肺泡压力增加导致备用肺泡过度膨胀，可能导致气压伤。

俯卧位

俯卧位是一种复张技术，使患者仰卧，以均匀的方式打开未充气的肺泡，以改善氧合。WHO 建议 COVID-19 后的 ARDS 患者在一天内取俯卧位 12-16 小时。

有什么帮助？

海绵模型

胸膜压力是压缩肺泡所施加的所有力的总和，包括肺泡上方组织的重量和从腹部穿过隔膜的传递压力。胸膜压力降低有助于打开肺泡。俯卧位时，肺背侧部分胸膜压力下降，增加肺泡的开放。这被称为海绵模型，由 Gattinoni 等首次描述。

俯卧位和仰卧位的肺不对称，这是由于腹侧胸腔内结构（如心脏）、下肺实质受压以及腹部内容物向膈肌的移位（主要是在镇静患者中，由于膈肌张力丧失）。俯卧位由于肺的不对称性，背部有更多的肺野，复张更多的肺泡，从而增加通气量。两个位置的肺灌注相对相等，因此有助于通气-灌注匹配，并最终增强氧合。

并发症

俯卧位存在相对并发症，如果由经验丰富的医务人员进行手术，可消除并发症。它包括：

气道阻塞和气管插管移位

低血压和心律失常

静脉通路丧失

面部和气道水肿

麻痹和镇静的机会更大

禁忌症

绝对禁忌症

近期胸骨切开术或腹部切口。

不稳定椎体骨折

颅内压显著升高

THE

END