小肺，小差异：在儿科病人中启动急诊机械通气
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儿科病人的气道管理是急诊医师(EP)焦虑的合理来源。儿童插管的次数比成人急诊病人少三到六倍。因此，有理由认为，机械通气儿童的EP经验可能很少。此外，儿科机械通气的循证实践是有限的，实践模式因机构和提供者而异。这些未知数会使管理这些患者的前景更加令人恐惧。然而，儿科呼吸机的管理很大程度上是由从成人身上推断出来的数据驱动的，这对EP来说应该是一种解脱。通过牢记儿科生理学上的微小差异，并密切关注咨询重症监护医师(和Broselow®胶带)，EP可以在最小和最易引起焦虑的患者中有效地启动机械通气。
获得帮助
就像胖子在《上帝之家》里说的那样，"（处置）是第一位的" 。插管的孩子一定会去儿科ICU，希望接受的儿科重症监护医生已经知道任何插管病人的情况，并且可以在你们一起努力使病人安全地转移到楼上或城市的另一边时，提供大量的帮助和支持。虽然使用Broselow胶带和其他基于身高的方法来估计体重用于药物剂量是充满错误，但Broselow的颜色编码允许快速估计理想体重（IBW），这是计算理想潮气量所必需的。
选择模式
如上所述，与儿科呼吸机管理相关的实践模式差异很大。急诊小儿通气最常用的模式包括压力辅助控制通气(PCV)、容量控制通气(VCV)、压力调节容量控制通气(PRVC)等。PCV通常更适合新生儿和婴儿，而容量模式更适合体型较大的儿童。当使用PCV时，提供者设置吸气频率、吸气时间和吸气压力，这意味着输送的潮气量取决于患者的肺顺应性。这意味着顺应性恶化导致低潮气量。（表1）
Vt （潮气量）= Compliance（顺应性） x Delta Pressure（压力差）
相反，VCV通气要求医生设置吸气频率、吸气流速、潮气量和PEEP。呼吸机输送固定气流，直至达到所需潮气量。这意味着顺应性恶化导致气道压力升高（表1）。儿科肺通气的最终常用模式是PRVC，其不像大多数容量控制模式那样需要设定吸气流速，而是利用设定吸气时间、目标潮气量和一系列允许压力。每次呼吸时，呼吸机在设定时间内以允许范围内的吸气压力输送减速呼吸。如果所产生的潮气量过高，则下一次呼吸的输送压力较小，如果潮气量低于目标潮气量，则下一次呼吸的输送压力较大（表1）。
最后，小儿通气中常在上述模式中加入同步间歇指令通气(SIMV)。在SIMV模式下，患者在设定呼吸频率内启动呼吸的任何时候，都会进行压力支持呼吸（通常为5-10 mmHg），而不是全容量或压力控制呼吸。与成人患者相比，儿科患者更有可能过度呼吸设定的呼吸率，使他们面临大量呼吸导致呼吸堆积的风险。SIMV有助于缓解该风险。尽管存在所有这些复杂性，但支持或反对危重儿童任何特定通气模式的良好证据很少。这应该让 EP 放心，与重症监护医生一起选择他们最熟悉的呼吸机模式。
选择适合年龄的设置
由于儿科呼吸频率与成人差异很大，因此在开始机械通气时应考虑患者的年龄（表2）。除阻塞性病理生理学儿童外，医生应尝试匹配患者的插管前每分钟通气量。儿童患者的潮气量目标与成人相差不大，大多数数据是根据成人研究外推得出的，大型试验无法确定潮气量的安全阈值。儿科急性肺损伤共识会议(PALICC)建议，通过在VCV中设置潮气量或改变压力控制模式的驱动压力，使大多数儿童的理想体重(IBW)目标为5-8 cc/kg，以使大多数患者的潮气量达到该范围。与成人患者一样，插管医师可将初始FiO2设定为100%，以克服围插管期呼吸暂停引起的缺氧，然后迅速下调剂量，使SpO2达到92-97%。
如果使用压力控制通气对儿科患者进行通气，初始吸气时间可参见Broselow或PALS手册（表3）。如果需要容量控制通气模式，可滴定吸气流量以达到1:2的吸气与呼气时间比。初始设置后，动脉血气分析、连续呼气末CO2测量和胸部X线检查评价插管定位与成人患者一样关键。
小儿顽固性低氧血症的通气治疗
虽然大多数小儿患者的通气会相对简单，但因肺炎或支气管炎等感染性病变而插管的患者有发生ARDS的风险，应考虑采取肺部保护性通气策略。溺水受害者同样存在风险，属于需要肺保护设置的患者。ARDSnet试验没有与儿科相当的数据，因此将成人数据外推应用于儿科患者，使成人急诊医生熟悉这一领域。
虽然大多数儿童可耐受3-5cmH20的PEEP水平，但PALICC建议有ARDS风险的儿童接受10-15 cmH2O的中度PEEP水平，对于需要PEEP超过10mmH2O的儿童，SPO2目标为88-92%。为了评估肺损伤的程度，可以使用吸气保持动作来确定肺顺应性，婴儿通常为1.5-3.0/cmH2O/kg。如果EP提示顺应性降低，应将潮气量目标定为3-6 cc/kg。如果这些措施不能改善氧合，可增加吸气时间，以使吸气与呼气之比接近1：2为目标。颅内压(ICP)升高、先天性心脏病或肺动脉高压患儿除外，只要pH值保持在 > 7.2，允许性高碳酸血症是可接受的。
小儿阻塞性生理通气
值得庆幸的是，哮喘儿童的气管插管是罕见事件，但预示着死亡率较高。在基线上，儿童的气道阻力高于成人，哮喘患者的气道阻力甚至更高，会产生高水平的内源性PEEP，同时增加呼吸堆积和气胸的风险。如果患者的呼吸率过高，肺在呼气末将保持逐渐充气。这增加了胸内压，从而降低了前负荷，并诱发心血管衰竭。这种内源性PEEP的水平可以通过呼气保持动作进行评估（图1）。为此，呼吸机在呼气结束时阻塞呼气口，使肺泡和气道压力平衡。此时的总压力减去呼吸机设置的PEEP，即为内源性PEEP。更简单地说，吸气开始前未能恢复至基线的流量/时间曲线可能向EP发出信号，提示可能存在高水平的内源性PEEP（图2）。
为了抵消这一点，哮喘患者和其他具有阻塞性生理学的患者将需要远低于年龄中值的呼吸频率。在一组仅九个月大的哮喘儿童中，呼吸频率低至每分钟8-12次。为了进一步促进完全呼气，应将I:E比率提高到目标值，低至1:4-5。在这些患者中，通常不需要高水平的PEEP，低至零PEEP的使用已被记录在案。高碳酸血症应该是预期的，在这些患者中是允许的。
专家评论
谢谢您对儿童机械通气的简明总结。如上所述，虽然这种情况并不常见，但对通气儿童的初始管理却非常重要。
在选择初始呼吸机设置时，关键在于决策和再评估。大多数通气模式对大多数儿童都有效。然而，仔细关注您为患者提供的支持以及支持的结果是什么，是至关重要的。就我个人而言，我喜欢使用PRVC模式，因为它可以在肺顺应性不断变化的儿童中调整支持，而不需要医生进行大量的操作。但是，在任何通气模式下，你都可以在注意到顺应性变化时进行调整。在压力模式下，观察您的潮气量，在容量控制或PRVC中，监测您的峰值压力（以及您的饱和度和呼末潮气量），看看您是否达到了目标。使用SIMV与AC通气模式在通气的撤机阶段是很重要的，但当你开始机械通气时就不那么重要了，因为病人通常是神经肌肉阻滞的。我还想强调尽快断掉补充氧气的重要性，以便从氧合和通气的角度了解你的支持是否充分。低氧血症不好，但高氧和掩盖性低通气也不好。
虽然儿科ARDS的研究不如成人的研究那么有力，但描述流行病学和当前实践的文献越来越多。当前的管理策略继续从成人数据推断，包括允许性低氧血症和高碳酸血症（潮气量3-6 cc/kg，轻度PARDS饱和度>92%，重度PARDS饱和度>88%，pH>7.2，特殊人群（包括肺动脉高压患者）除外。建议限制性液体策略（初始复苏后）和充分镇静。目前正在进行关于在pARDS中使用HFOV和俯卧位的研究，但这不属于急诊科护理的范围。
插管哮喘患者仍然是许多小儿重症监护医生焦虑的来源。关键要点是低呼吸频率，以便充分呼气，防止空气潴留和匹配的内源性PEEP。在这些患者中，允许性高碳酸血症是合适的，他们的二氧化碳应通过血气测量;认识到有大量的死腔和潮气末容量可能是低的或是错误的安慰。当对阻塞性生理的患者进行插管时，也要保证足够的前负荷，如果他们失代偿，要高度怀疑气胸。使用氯胺酮镇静可对这些患者有用，具有支气管扩张的优点，不会显著抑制其呼吸驱动，允许他们参与设置其吸气/呼气时间。
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