接受无创通气或CPAP的急性呼吸衰竭受试者发生皮肤破损的治疗相关风险因素 / 四六文摘

Enjoy breathing

引言

无创通气(NIV)已被公认为是预防急性呼吸衰竭(ARF)患者气管插管及其并发症的有效策略。与有创机械通气相比，使用NIV的优势包括上呼吸道损伤、喉狭窄和医院获得性肺炎的发生率较低，以及对镇静或麻痹药物的需求、住院时间和死亡率的降低。NIV的主要临床适应症是针对COPD恶化、急性肺水肿、免疫抑制受试者的肺部感染，在某些特殊情况下治疗急性胰腺炎。NIV还被用来防止发生拔管后呼吸衰竭的受试者再次插管，并通过促进脱机(更早拔管)来缩短有创机械通气的持续时间。

虽然NIV的使用改善了临床结果，但在临床实践中也认识到了一些并发症和有害影响，如误吸、血流动力学不稳定、分泌物干燥和患者-呼吸机不同步。其他不良反应也可能与界面的使用或可滴定的压力和流量有关。与界面相关的最严重的并发症之一是在面罩和患者皮肤之间接触压力最大的区域发生皮肤破裂(SB)。皮肤溃疡的存在会增加患者报告的不适感，降低界面的耐受性和NIV的成功率。

以前的研究已经通过量化SB在这些人群中的发病率，强调了NIV对儿童和成人面部副作用的重要性。据我们所知，没有观察性研究旨在确定与治疗设备及其应用直接相关的潜在危险因素，以促进成人ARF患者发生这种并发症。及早识别这些因素可能有助于预防SB的发展，从而优化为受试者提供的护理质量。这项研究的目的是确定SB的频率，并确定在接受NIV或CPAP的成人ARF患者中发生SB的潜在治疗相关危险因素。

方法

研究设计和人群

在巴西圣保罗私人非营利性综合医院Sírio-Libane S医院的40张床位的ICU和96张床位的半ICU进行了一项横断面研究。病例的研究期范围为2011年1月至12月，在此期间，认为414例ARF受试者合格。本研究是否回顾性入组受试者＞18岁，患有呼吸衰竭，由任何疾病引起，其中NIV或CPAP适用于至少一次超过2h的应用。后一种入选标准的依据是，已证实在关键的1-2h间隔内恒压可产生微观病理改变。逻辑组织变化，增加压疮发生的风险。ARF的诊断根据临床病史和体格检查。

入选的其他标准包括急性发作的中到重度呼吸困难，临床上呼吸功增加的迹象(呼吸频率＞25次/分钟，使用辅助呼吸肌，或反常呼吸)，以及脉搏血氧饱和度低于90%（呼吸FIO2高于0.3）。排除标准为：格拉斯哥昏迷评分低于8分，住院期间死亡，入院前曾出现SB，以及使用NIV治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。当患者在研究期间多次在ICU或半ICU住院时，只使用第一次入院时的数据。通过口鼻面罩进行面罩或CPAP。在所有通过口鼻面罩接受NIV或CPAP的受试者中，鼻梁上都涂有一层保护性真皮薄膜，面罩用头带固定，避免漏气或紧密贴合。受试者采用双水平气道正压通气或CPAP通气模式进行NIV专用呼吸机通气。

结果和数据收集

关注的主要结局是SB的频率，根据欧洲压疮咨询小组和美国国家压疮咨询小组，将其分类为I期（长期红斑）和II期（累及表皮或真皮的部分皮层皮肤缺损）。为了确定SB状态（I期和II期），在NIV或CPAP撤除后至少45 min后检查受试者的皮肤。未考虑SB III期和IV期，因为在本研究中未观察到。

从入组研究的受试者电子病历中提取数据。数据采集者（SYY和TGMCG）对研究假设设盲，不参与数据分析或解释。电子系统包含每例患者的所有医学诊断、人口统计学和临床信息。以下变量被评价为SB形成的潜在风险因素：年龄、性别、诊断、开始NIV或CPAP的原因、接口类型、通气模式、> 2h的应用次数、每次应用的平均使用持续时间、使用NIV或CPAP的总持续时间、吸气气道正压，呼气正压和△P。

统计分析

连续变量的结果表示为平均值 +-SD。采用卡方和Fisher精确检验对二分法和归类资料进行分析。采用Mann-Whitney检验或Student t检验比较连续变量。多因素Logistic回归模型包括P？0.20的所有变量。采用逐步正向Logistic回归模型确定SB发生的独立危险因素(因变量)。估计了粗略和调整后的优势比以及相应的 95% CI。Hosmer-Lemeshow 检验用于评估拟合优度。使用 SPSS 14 (SPSS, Chicago, Illinois) 进行分析。

结果

在这12个月期间，共有414例因ARF入院的受试者接受了NIV或CPAP辅助治疗。其中，375例受试者(90.1%)符合入选标准并入组研究。54例受试者(14.4%)发生SB。在那些受试者中，49例(13.1%)发生了I期SB，只有5例(1.3%)发生了II期SB（图1)。人口统计学、人体测量和临床特征见表1。组间（有和无SB）在年龄、性别、体重指数(BMI)和主要医学诊断方面无差异。一半样本将肺病作为主要医学诊断。

TFM（全脸面罩）用于本研究中的大多数受试者(68.3%)。患有SB的受试者使用ONM（口鼻面罩）的比例(92.6%)高于未患SB的受试者(21.5%，P＜0.001)(表2)。经ONM接受NIV者50例(42%)，而经TFM接受NIV者仅4例(1.6%)。双水平气道正压通气是本研究的主要通气模式(97.3%)。仅有10例(2.7%)患者接受了CPAP辅助治疗。两组在通气方式上没有差别(表2)。

SB受试者应用NIV > 2h的平均次数(7.1 +-13.3)高于无SB受试者（4.4 +-7.5，P。03).SB受试者使用NIV的总持续时间(44.6 +-118.5h)也高于无SB受试者（21.8 +-45.5h，P＝.01).组间未检测到每次应用的平均使用持续时间存在显著差异（4.9+-2.8 vs 4.8 +-2.6 h, P＝.25).关于通气辅助参数，吸气气道正压无差异（13.7 +-4.2 vs 13.8 +-2.8 cm H2O，P＝.36）、呼气气道正压通气（8.5 +-1.2 vs 8.6 +-1.0 cm H2O,P＝.08）或P（5.7 +-2.7 vs 5.4 +-2.1 cm H2O，P＝.30）分别在有和无SB的受试者之间观察到。

在最终多变量模型中，使用NIV或CPAP总持续时间 > 26h（第75百分位数）的ONM与SB的发生独立相关（表3）。

讨论

在与面罩通气相关的不良反应中，SB是一种常见的并发症，即使在面罩通气仅几个小时后也会出现SB。在本研究中，在接受NIV治疗的ARF患者样本中，观察到I期SB的患病率为13.1%，II期SB的患病率为1.3%。还观察到，NIV或CPAP的总持续时间和ONM的使用被认为是该人群中SB发生的独立危险因素。

很少有研究关注于调查接受NIV的受试者中SB的频率。在一项招募成年受试者的多中心随机研究中，比较了原型ONM与传统ONM对受试者舒适度和SB的影响。在这项研究中，评估的原型ONM专门设计成在面罩与鼻梁接触的情况下允许更舒适的受试者-面罩界面。据报道，通过原型ONM接受NIV的组别SB得分(43%)明显低于传统ONM(100%)。在另一项研究中，在一组患有阻塞性睡眠呼吸暂停、神经肌肉疾病和囊性纤维化的儿童中检测了SB的频率，这些儿童在慢性环境下通过鼻罩接受NIV治疗。SB在48%的受试者中被观察到，其中18%是一过性红斑(I期)，23%是延长红斑(II期)，3%是皮肤坏死(III期)。在我们的研究中，SB的总体患病率较低(14.4%)，I期SB(13.1%)和II期SB(1.3%)也较低。在我们的研究中，没有受试者发生皮肤坏死。两项研究结果不同的一个潜在解释是，在我们的研究中，一种特殊的皮肤应用材料被提供给所有通过ONM接受NIV的受试者，这可能会降低我们人群中的损伤患病率。其他因素可能是诊断、界面、NIV持续时间(急性与慢性)以及入选的年龄组(儿童与成人)的差异。

主观面罩不适和不耐受的发生率可能是NIV失败的主要原因之一。SB的发展可能是增加患者对面罩不耐受的另一个加重因素。在大多数情况下，这可以通过简单的面罩调整或界面更改来处理。因此，有不同类型的面罩可用来克服这个问题。Antonaglia等人在一项随机试验中显示，与整个研究中通过ONM治疗的受试者相比，在初始ONM使用2h后使用头盔输送NIV，在NIV失败方面产生了更好的总体结局。作者观察到，在整个研究过程中使用ONM的那组患者中，需要插管的高发生率是由于对该设备的不耐受，可能是由皮肤损伤引起的。在本研究中，ONM的使用被认为是SB发生的独立危险因素。我们的数据还表明，通过TFM接受NIV治疗的受试者中，仅有1.6%的人观察到SB的发生。通过TFM提供的NIV已被提议作为逆转ARF的干预措施，其使用与ONM相比具有更好的耐受性和舒适性。这些研究结果强化了推荐使用对面部产生较小压力的接口(即TFM或头盔)的重要性，对于需要长期NIV以防止SB发展的受试者，增加了NIV的依从性和成功率。此外，在需要长期间歇性强制通气的患者中，轮换使用不同类型的面罩可能是减少这些问题的另一种策略。需要提供使不良事件风险最小化的设备也是预防卧床患者压疮的一个问题。在外科ICU进行的一项前瞻性队列研究中，使用两种不同的支撑面对危重受试者样本中的压疮发生率进行了监测。结果表明，在采用小气候管理的低空气损失病床上放置的危重病人的压疮发生率低于在集成动力空气压力再分配病床上放置的危重病人。

我们的研究结果显示，NIV或CPAP的总使用时间是与SB的发展独立相关的另一个与治疗相关的危险因素。在先前的研究中，有一组受试者在24小时后通过ONM进行NIV，SB评分为1.75±0.9。24小时后，SB评分上升到2.1±0.9(20%)，提示NIV持续24小时与皮肤损伤的风险增加有关。在另一项涉及ARF的创伤受试者的研究中，持续通过ONM通气＞48小时的受试者SB的发生率为~70%。在本研究中，接受NIV超过26h的个体发生SB的风险是接受较短NIV的个体的1.8倍。这些发现强化了这样一种假设，即接受NIV治疗的受试者发生SB的风险是时间相关的。值得注意的是，本研究中的所有个体都连续接受了至少2小时的NIV。先前的一项研究调查了发生压疮的风险因素，确定了1-2小时的恒压应用足以导致组织损伤和细胞死亡。

因为空气泄漏可能会降低患者的耐受性，增加患者与呼吸机的异步性，从而降低NIV的效率，所以ONM通常被紧密地密封在皮肤上。但是，如果面罩对面部的压力超过皮肤毛细血管压力，会损害组织灌注，这可能会导致SB。在应用CPAP期间，空气泄漏问题较小，因为压力是恒定的，不需要非常紧密地调整面罩。另一方面，在双水平气道正压通气过程中，所施加的压力从高水平切换到低水平。由于这些原因，可以预期，施加更高水平呼吸压力的通气模式将与发生皮肤损伤的更大风险相关。此外，较高的呼吸压力值(吸气正压水平、呼气正压水平和△P)可能被认为是另一个与治疗相关的SB发生的危险因素。

尽管存在这些因素，但一旦面罩正确安装，通气模式及其施加的压力水平似乎不会影响我们人群中SB的发生。在既往研究中也观察到这些结果。可能影响SB发生的另一个因素是BMI。我们的患者的平均BMI为25.2 kg/m2（有SB）和25.5 kg/m2（无SB），与之前使用不同界面的研究相似(24.5–25.6 kg/m2)。可以预期，BMI较高的个体需要较高的面罩对面部的夹紧压力。然而，在本研究中，BMI未显示为SB发生的风险因素。

本研究的局限性在于提供的结果是由一家医院的数据分析指导的。尽管如此，此处的解释可外推至其他背景，涉及具有相同ARF受试者流行病学特征、相同可用资源和设备以及综合医院和私立医院特征的机构。需要强调的是，本研究仅限于研究与治疗相关的风险因素。本研究未研究其他患者相关因素，如营养状况、糖尿病、其他合并症、水合作用、药物和皮肤病。本研究的另一个局限性是我们没有分析使用鼻罩或其他ONM模型引起SB发生的风险。因此，这些数据不能外推到为家庭NIV设计的其他特定接口。最后，我们没有评价NIV期间的舒适度评分，因此在本研究中我们无法建立SB的发展与不适之间的关系。这些结果产生的实际意义集中于需要确定SB的频率及其发生的相关治疗相关风险因素，以有助于更安全地使用该治疗方式。此外，在减少皮肤病变的同时提供更好的患者舒适度的能力可能使NIV能够在临床实践中成功使用。考虑到SB的最高患病率与NIV或CPAP时间较长的受试者使用ONM相关，我们建议TFM可用于预期接受NIV或CPAP的受试者。另一种可能采用的策略是接口的周期性轮换，交替使用ONM和TFM。总之，ONM的使用和NIV或CPAP的总持续时间 > 26h与ARF患者SB的发生独立相关。