【焦点】医保局发文！DIP新规对医院、医生影响巨大
导 读:
7月15日，国家医疗保障局办公室印发了按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知（医保办发〔2021〕27号，下称《规程》）。从《规程》出台目的看，主要是为了规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作。
联想7月7日国务院常务会议，明确提出要规范和压减医保支付自由裁量权，防止医疗机构年底突击“控费”以及今年以来紧锣密鼓推进医保法治化进程，我们就应该能够感受到这一《规程》对于即将启动实际付费的DIP经办有多么及时多么重要，也可以想象得到《规程》的落地实施对于规范医院与医保、医生与医保的关系是那么的重要。
协议是约束各方的主要手段
《规程》要求DIP纳入协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DIP医疗服务协议，也可在现有医疗服务协议基础上，增加与DIP管理相关的条款内容。
对于协议内容，明确包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据DIP管理需要，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。
《规程》要求，对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违约行为要按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求，进行重点关注并提出具体处理办法。
这实际上就进一步明确了协议是约束医疗机构、医务人员以及医保经办机构等利益相关主体各方的主要手段。基于此，作为医疗机构，一要切实重视医保协议，在签订之前要对相关条款认真研究，不能像过去一样认为跟医保签协议就是履行一个程序走一个形式。二要认真组织单位职工，特别是医保、医疗、财务、核算、信息病案等管理人员以及相关部门工作人员认真学习协议，融会贯通，严格执行，严禁发生违约行为。
信息系统建设是保障DIP正常运行的基础
在信息系统建设与数据采集方面，《规程》要求，统筹地区应加快全国统一的医保信息平台落地实施应用，加强数据治理，为DIP业务提供支撑，实现DIP业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。同时要指导定点医疗机构建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，做好医保信息系统的数据接口。
加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。
明确要求，定点医疗机构应当严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。
医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应当为国家医保统一的版本。因为，信息系统的规范化建设和数据的高质量传输是保障DIP正常运行的基础，这就要求，医保经办机构、医疗机构务必高度重视此项工作的推进与落实。
以收定支、收支平衡、略有结余
是预算管理的基本原则
关于预算管理，《规程》明确指出，统筹地区要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，合理确定区域年度住院医保基金预算支出总额并不是目前一些地方认为的“结余越多成绩越大”。
《规程》要求在编制基金预算要以上年度基金的实际支出为基础，同时需综合考虑本年度基金收入、参保人群变动、待遇标准等医保政策调整等因素，还必须考虑符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况、参保人员就医需求、物价水平等变动情况以及重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况。
《规程》要求设立统筹地区年度按病种分值付费调节金，用于年度清算时合理超支分担。在确定年度DIP医保基金支出时，要以年度住院医保基金预算支出为基础，扣除区域调节金、异地就医费用和不纳入DIP结算等费用，对年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP医保基金预算支出或区域调节金的，由统筹地区根据实际情况调整。
病种分值确定是复杂庞大的工程
病种分值确定是DIP最核心最复杂的一项庞大的系统工程，也是实施DIP的基础性工程，是比较复杂的技术活，《规程》对于病种分值确定明确提出需要做好六项工作，也是六步走战略。
一是制定本地病种目录库。要求统筹地区以国家预分组结果为基础，确定病种及病种分值等，形成本地DIP目录库。对于实际病例数较少、病种分值测算结果不稳定的，要对该类病种做好记录和分析。如确需增加部分病种，可对目录库进行扩展，予以标识后报国家医疗保障局备案。
二是计算病种的分值和点值。将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准，计算各病种的分值。基准病种通常是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。在总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。
三是建立辅助目录分值调整机制。在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。
四是建立偏差病例校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用偏差超出一定比例的，视为偏差病例，需重新计算分值。
五是建立特殊病例评议机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请，积累到一定例数后赋予分值。经协商谈判后医保基金可予以支付。
六是建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。综合考虑定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等相关因素，设定定点医疗机构等级系数，区分不同级别、不同管理服务水平的定点医疗机构分值并动态调整。
智能审核是约束
每一个具体医疗服务行为的第一只眼睛
《规程》要求，加强医保智能审核，运用均衡指数等大数据手段，开展运行监测。重点对高套分值、诊断与操作不符等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理。这是及时发现DIP运行过程中问题的第一只眼睛，通过智能审核发现“异动”，然后及时跟进进行专家现场有针对性审核，及时发现问题解决问题改进工作提升质量。《规程》提出，有条件的地区可定期开展病例评审，组织专家对实施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽检。病例评审结果与年度清算挂钩。
为缓解定点医疗机构资金运行压力，《规程》明确实行基金预拨付，统筹地区可按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
为增强医疗机构自主规范医疗服务行为，《规程》要求建立医保质量保证金。可将定点医疗机构申报的月度结算费用按一定比例扣除，作为当年度医保服务质量保证金，质量保证金额度与年度综合考核等情况挂钩。
《规程》明确开展月度预结算和年度清算。年度清算的主要依据：
（一）计算统筹地区年度分值和点值；
（二）根据点值和各定点医疗机构的年度分值，确定各定点医疗机构的预清算总额；
（三）综合考虑定点医疗机构经审核扣减后的医保基金支付金额、DIP年度预清算支付金额、协议管理情况、区域调节金等因素，计算结余留用或超额补偿金额，确定各定点医疗机构的年度医保基金支付金额；
（四）核定各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额和按月度预付金额之间的差额，向定点医疗机构拨付医保基金。
协商谈判应该贯穿协议商定争议处理始终
《规程》专列一章：协商谈判与争议处理。提出（医保经办机构）应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制，促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展，各级别、各类型定点医疗机构都可派代表参加协商谈判。
要加强组织管理，建立协商谈判相关的工作机制。提出协商方案，接受定点医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，达成统一意见。在DIP实施过程中发生争议时，要按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决定点医疗机构提出的争议问题。出现的各类纠纷，按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。
总之，DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。
实施DIP付费模式既是现实需要，也是长期考量，从目前来看，不管对于医疗机构、医务人员还是医保经办机构都是新生事物，都没有太多的经验可资借鉴，因此需要各方积极主动参与，有事多商量，共同努力，确保工作推进顺利。
来源：国家卫健委