心电小知识第十九期
Niagara瀑布样T波
T波是心室肌的复极波，一般分为普通T波和巨大T波;直立T波和倒置T波。巨大倒置的T波（Giant T wave inversion）是指体表常规导联心电图中，三个以上的导联出现幅度> 10mm（>1mV）的T波倒置。巨大倒置的T波根据形态可以分成对称性及非对称性，根据病因可分成原发性及继发性等。2001 年美国波士顿哈佛医学院著名的Hurst JW 教授将常出现在脑血管意外患者的形态特异的一种巨大倒置的 T波命名为Niagara 瀑布样T波（Niagara falls T wave）。
（一）Niagara（尼加拉）瀑布样T波心电图特征
1.巨大倒置 T 波的振幅多数>1.0mV，部分可达2.0mV以上，倒置T 波多出现在中胸及左胸导联 V4～V6,也可出现在肢体导联。
2. T波演变迅速，持续数日后，可自行消失。
3.T波宽大畸形，其形成与T波前肢和ST段融合有关，也与T波后肢和倒置的U波融合有关。T波的开口及顶部增宽，T波的最低点常呈钝圆形。
4.不伴有ST 段的偏移及病理性Q波。
5.Q-Tc 间期显著延长是其重要特征，常延长20%或更多，最长可达0.70～0.95s。
6.U波幅度常>0.15 mV。
7.常伴有快速性室性心律失常。
（二）发生机制
1.植物神经与心电图
植物神经的功能改变对心电图的显著影响早已被认识和肯定。激动、紧张、运动时交感神经兴奋，可使 T波幅度降低，甚至倒置，迷走神经兴奋时，T波增高。植物神经功能引起心电图改变的发生率高达20-40%。植物神经功能紊乱，有多种临床表现，包括头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、多梦、记忆减退、血压波动和过度通气等，引起心电图的改变多数是在T波及ST段的改变。交感神经紧张型（Sympathicotonia）心电图改变常表现为∶①心率增快。②P波幅度增高。③P-R 间期缩短。④QRS波时限缩短。⑤T波幅度降低，甚至倒置。⑥ST段轻度下移。T波的前肢与压低的 ST段相连，可形成一种特殊的ST-T改变。β受体过敏综合征患者常有这些心电图改变。迷走神经紧张型（Vagotonia）心电图改变可表现为∶①心率减慢。②P波振幅降低。③P-R 间期延长。④QRS波时限增宽（与心率相关）。⑤T波增高。⑥ST 段轻度抬高。迷走神经张力过高引起的早复极综合征常有上述心电图改变。
2.儿茶酚胺风暴与巨大倒置T波
越来越多的资料支持 Niagara瀑布样T波的发生机制与交感神经的过度兴奋有关。交感神经过度兴奋的多种情况可引起巨大倒置的T波。最典型的情况是脑血管意外（尤其是蛛网膜下腔出血），各种脑血管疾病、各种原因引起的持续时间较长的阿斯综合征之后，均可出现持续数日的巨大倒置的T波。这些涉及颅脑自主神经损伤的疾病常伴有交感神经的过度兴奋，以及大量的交感胺释放入血，进而形成体内的儿茶酚胺风暴。过量的儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经结，引起T波的改变及QT 间期的显著延长，过量的儿茶酚胺还可直接作用于心室肌，使心肌复极过程明显受到影响。
（3）急腹症患者∶部分胃溃疡患者进行迷走神经干切除术后，可出现Niagara瀑布样T波改变，包括巨大倒置的T波，QTc 间期的明显延长等。经证实，这些心电图的改变是植物神经中枢兴奋后，产生儿茶酚胺大量释放人血的结果。
（4）过度通气可引发心电图暂时性T波倒置，这种T波倒置与交感神经早期兴奋引起心室复极延长、复极不同步相关，预前服用肾上腺素阻滞剂可以预防过度通气引起的T波倒置。
（5）脑血管意外伴有心电图巨大倒置T波的患者，死后尸检未能发现有明显的心肌损伤。进而认为这种 T波的变化可能是中枢介导的交感神经张力的功能性改变，引起心肌持续时间较长的电活动的功能性障碍的结果，类似于心肌缺血后的心电顿抑现象，心电顿抑现象发生逆转后，可以不遗留器质性的心肌损伤，同时T波变为直立 、恢复正常。
（三）临床意义
1.各种颅脑病变∶包括脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成），脑梗塞、脑肿瘤，脑损伤等，心电图均可能出现Niagara 瀑布样T波。巨大倒置的T波，伴QT间期延长，U 波增大，T U融合等，倒置的T`波数日内可继续加深，以后逐渐变浅。持续1-2周，少数长达1个月后，心电图T波逐渐恢复正常。
2.完全性房室阻滞或多束支传导阻滞的患者发生恶性室性心律失常时，常引起急性脑缺血及阿斯综合征，发作后常出现Niagara 瀑布样T波。
3.伴发交感神经过度兴奋的其他疾病，包括各种急腹症、神经外科手术后、心动过速后、肺动脉栓塞、二尖瓣脱垂等临床病征都可能出现Niagara 瀑布样T波。
小结：不管何种原因引起的 Niagara瀑布样T波，大多数尸检者的心肌正常，有少数可见心内膜下心肌缺血，小面积的心肌坏死。提示心肌发生功能性改变的同时，有可能伴程度不同的心肌组织的器质性损害。对存活者长期随访发现，巨大倒置T波者的死亡率比对照组增加22%，而轻度T波倒置患者的死亡率比对照组增加16%。说明巨大倒置T波者心肌存在损害的可能性较大，常引起恶性心律失常。
（四）鉴别诊断
巨大倒置 T波常出现在冠心病心肌梗死、心尖肥厚型心肌病、脑血管病等的心电图上，由于其发病机制不同，心电图也有区别，但这些情况时的巨大倒置 T波的形态与Niagara瀑布样T波迥然不同，结合临床其它特点，容易鉴别。冠心病心肌梗死患者的巨大倒置T波，表现为两支对称，形态变窄，顶端变锐似箭锋状;心尖肥厚型心肌病患者巨大倒置T波电压异常高，两支不对称，基底部变窄，常出现在V4～V6导联，并伴有Rv4>Rv5>Rv6及 ST段压低;脑型T波，即Niagara瀑布样T波者的基底部宽阔，两支明显不对称，倒置部分降支或升支不光滑伴Q-T间期延长。