造影前停二甲双胍？别再做这种外行医生

神经内科医生临床工作中经常会遇到口服二甲双胍的糖尿病患者，当这类患者需要行脑血管造影检查时，你会如何做？二甲双胍是否一定要停？

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为何要停用二甲双胍？

我们知道，碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害，称之为「造影剂相关性肾损害」，正常人群中，这个发生率极低，约 6/10 万人年；在已有肾损害的高风险患者中，这个发生率约 2.6%（Lancet 2017; 389: 1312–22）。

正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄，当肾功能损害时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积，蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成，另外一方面会阻滞血乳酸代谢，造成的结果就是血乳酸增高，称为「二甲双胍相关性乳酸酸中毒」，这种情况的死亡率高达 30～50%。

基于这些理论，如上图，1999 年的第一版欧洲泌尿放射学会在指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍 48 小时。

然而，随着临床证据的累积，发现上述事件发生的风险极低。为了一个极低的风险，让所有患者都停用二甲双胍是否真的正确？

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相关资料意见不一

二甲双胍（格华*）说明书中明确指出：接受血管内注射碘化造影剂者，应暂时停用本品。

二甲双胍（迪化唐*）说明书注意事项中：对正常肾功能患者诊断期间应暂停服用二甲双胍，48 小时内二甲双胍不予推荐，在肾功能进行再评价并断定正常后再重新服用。

碘海醇（欧乃派*）：为防止乳酸性酸中毒，使用二甲双胍的患者应用前必须测定血清肌酐水平。

· 对于血清肌酐/肾功能正常患者：在注射对比剂时必须停用二甲双胍并在 48 小时内不能恢复用药，或直至肾功能/血清肌酐达正常值。

· 对于血清肌酐/肾功能不正常的患者必须停用二甲双胍并将对比剂检查推迟至 48 小时后，只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。

碘比醇（三代*）：要求研究前 48 小时必须停用二甲双胍，并且只能在完成放射学检查 2 天后才能重新开始。

《二甲双胍临床应用专家共识 2016》中建议：

肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药。

《二甲双胍临床应用专家共识 2018》中建议，对于肾功能异常的患者：

· 若 eGFR ＞ 60 mL/（min·1.73m²），在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

· eGFR 为 45～59 mL/（min·1.73m²），在注射碘化造影剂前 48 小时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

可以看到，临床各种参考资料对于此问题的意见并不统一，如果完全遵照说明书处理，不仅会大大延长患者的住院时间，更会引起血糖调节不稳定，甚至出现低血糖等并发症；但有时凭借经验处理，又会带来安全性隐患。

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临床应该如何做？

根据 COSMIC 研究和荟萃分析结果显示：二甲双胍本身对肾脏没有损害，甚至有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。

目前，尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。

而针对有肾功能损害的患者，因为二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，有可能会增加乳酸酸中毒风险。

因此，在临床中如遇到此种情况，建议在应用造影剂之前明确患者肾功能情况：

· 肾功能情况正常者，检查前可不必停用二甲双胍，使用造影剂后停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药；

· 肾功能异常者：检查前须停用二甲双胍，肾功能处于中度损害时，检查前需停用二甲双胍 48 小时；检查完成至少 48 小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。

首发 | 心血管时间

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