治逆、冷痛

四逆散、当归四逆汤、吴茱萸汤

四逆散主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度,寒邪侵犯人体,郁而阳气不得输布,阳气郁结,引起了不能布散而四肢逆冷,阳郁四逆。

主治证候:肝脾不和(肝脾气郁) ,从现代运用的实际情况,包括宋代以后的运用实际情况,肝脾不和,肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。 因为原有《伤寒论》那个四逆,它强调阳气闭郁了,外邪入里闭郁了阳气,那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢,造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚,或者中焦虚寒,这种阳气不达四肢,这种四逆,中焦虚寒说,手足不温,手足清冷,甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢,一般心肾阳虚,肾阳虚衰,那都要用温中药,或者温肾药,用温阳药,这方里没有。所以这个四逆,后来解释阳郁四逆,四逆的范围很小。就是远程,但是指头还是微温的。有的又说摸久了,指头也透出热气,阳气郁厥了,这个四逆。 主治,我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治,“少阴病,四逆,或咳、或悸,或小便不利,或腹中痛,泄利下重者,四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后,气机阻滞能引起五脏病变,能引起各样病变。泛指气机被郁了,不管是肝脾气机郁结了,或外来的邪入里,郁遏阳气,总之,形成气机郁滞。五脏,如果气机郁滞了,都会影响功能,所以在每一脏就选一个证,来做代表。或者咳嗽,肺,肺气不利,宣降失常,所以咳嗽。心悸,那是胸部阳气被郁,不能正常舒展。小便不利,涉及到肾。腹中痛,肝。泄利下重,脾。猛一看,心肝脾肺肾都有问题了,实际上讲的是一种基本病机,气机郁滞。你也很少就拿这四个药,去治疗某一个具体的病。 所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。 针对肝脾不和的病机,它建立在肝脾两个系统生理上密切联系基础上的。临床上主要反映出一种肝脾不和,恶性循环这种特点。

就四逆散这个方来讲,现在侧重点,刚才提到了阳郁四逆一个机理,从阳郁四逆的角度来讲,这个方里的柴胡,它可以透邪外达,解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了,气机通畅,清阳能实四肢,也就这四逆解除了。 当然从四逆散自身这个方来讲,我自己有个不一定成熟的看法,它是仲景用来做为鉴别诊断的。在少阴篇里边,他并不是典型的治疗少阴病的,仲景《伤寒论》里,每一类病它都有提纲,少阴病提纲,少阴之为病,脉微细,但欲寐,那就是说,心肾阳虚的情况下,脉来微细,阳气不能推动血液运行,不能温通,不能养神,神衰欲寐,这是主要反应心阳了。同时肾阳来说,基本的热力来源差了,四肢厥逆,恶寒蜷卧,这类基本表现,是心肾阳虚的一些共同特点。

但是四肢厥逆,和这个在同样逆冷方面,有相似的病机,还有譬如当归四逆,吴茱萸汤也有四肢厥冷,那这种情况,怎么鉴别?张仲景他在四逆,少阴病这一部份里边,是以四逆汤为代表,基础方,它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里有一些条文前面的少阴病,太阳病,有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病,也有阳明病,有厥阴病。由四逆这几条,都反映在少阴篇里,它是用来跟四逆汤做鉴别诊断的。过去的人刻那竹板不像现在,你计算机一打,它是第几页,他自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄,可以落在一起,一写第几页,页码就很清楚了。竹片片,摆了一地,对吧?最后串成册,你要有个标志呀。那它前面这个是整个这一堆,放在少阴篇里,那一堆放在太阳篇,分类,前面有小字少阴病,少阴篇的。到后来王叔和他们不见得知道,散在篇章找来以后,那少阴这个误入正文。你否则从少阴病的基本特征,和四逆散的用药,你说符合不符合。所以闹得这个四逆散转个大圈圈来解释。实践是检验真理的标准,你现在这个方用在四逆上,用多少呢?也就告诉你,心肾阳虚出现四逆,肝胃虚寒,浊阴上逆,像吴茱萸汤证可以出现四逆。阳气不足,阴血不足,又感受寒邪,可以出现四肢厥寒,当归四逆汤证。同时,气机阻滞也可以出现四逆,程度不同,都属于(四逆)范围。要鉴别诊断。

而这些相应的方,四逆散之类,它不是治疗少阴病的。所以到了宋以后,这个方的方向,主要转向了调和肝脾气郁。肝脾气机郁滞出现的,以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲,也都是从肝脾气郁入手。这成为一个主要了。 所以方剂学应当是从这个原始出来以后,后世发展当中,多用的方面这个为基础,而不是元素为基础。元素为基础,那就和《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个,现代设定它的功用、主治、病机,是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机,应该是肝脾不和、肝脾气郁,为它主要特点。 肝脾气郁又互相影响的,这个表反应出一种相互影响,恶性循环的。肝气郁滞,不能帮助脾胃运化,运化障碍,那脾气也会郁滞;脾气郁滞了,脾是人体升降的枢纽,是中轴,中枢,也会影响到肝气的郁滞。肝脾都彼此相互影响。造成气机郁滞上的一种,气机郁滞偏实,这上面的一个恶性循环了。

四逆散主治证候分析1. 阳郁厥逆证 我们就《伤寒论》条文里,它主要谈阳郁厥逆了,一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生的?它是外邪传经入里,阻遏了阳气,也就是阻遏气机,使得阳气内郁,不能布达四肢。清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢,不能产生温养四末,造成四逆。四逆的特点,从它的逆冷的程度,里面透出热,毕竟是阳郁嘛,以及范围较小等等。当然气机郁滞,出现弦脉。气机郁滞以后,各脏腑功能受影响,这里就写到了,腹痛,泄利下重,咳逆,心悸,小便不利,就是《伤寒论》四逆散原文里写的,影响到五脏功能的这一代表性症状。所以这个表反应了阳郁厥逆证。教材的主治第一项。过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证,症状产生和它的病机,病理过程。 2. 肝脾气郁 胁肋胀满,脘腹疼痛,脉弦。 肝脾气机郁滞,那就是肝脾所主的部位,胁肋,脘腹,胀闷疼痛为主。由于是气机郁滞,也是反应出主要是弦脉。这个是证候分析。

它主治两个。 功用透邪解郁,疏肝理脾。 君柴胡透邪外达,疏肝解郁,臣白芍敛阴养血柔肝,和柴胡为调肝常用的组合,又可制柴胡耗伤阴血之弊,佐枳实理气解郁,泄热破结,和柴胡一升一降,舒畅调达肝脾气机,和白芍则调畅气血而止腹痛。使甘草调和诸药,益脾和中。这方是个基础方,基础方就是利用它做为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减,产生具体方剂的。功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁,刚才讲了这个方里,柴胡有透邪解郁,通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个,肝脾气郁,要疏肝理脾,疏理肝脾气机。 君药是柴胡,柴胡在这方透邪力量不必太大,为什么?透邪解郁,外邪入里郁遏阳气,它不是需要很大的发散,所以逐渐透邪外达。同时有疏肝解郁作用。肝脾气郁,柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。 芍药呢,可以益阴养血柔肝,酸收,收敛,所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合,就成为调肝的常用组合。

四逆散里的柴胡、芍药这个结构,在仲景时代,并不是做为调肝的基本结构。而是说你在外邪入里,郁遏阳气,芍药偏寒,有清泄郁热作用,同时又能制约柴胡的辛散,耗伤阴血,避免柴胡容易耗伤阴血。到了宋以后,用四逆散,这时侯柴胡芍药,实际上成为了一种调肝的基本结构,调肝是针对肝为刚脏,体阴用阳,肝主疏泄,体现用阳的方面,肝主藏血,体现了体阴的方面。那柴胡协助疏泄,芍药益阴养血,柴、芍并用就是条肝的阴阳,调整它疏泄藏血的平衡。这本种基本结构,后世大量的调肝方,出现这两个很多都是调肝。你从《方剂大辞典》里边,有柴胡、芍药出现,大多数都用于这个方面。所以成为一个调肝常用的一种基本组合。所以你光开一个柴胡,你说叫他疏肝去,那往往得配一些芍药。联合起来既好调肝,又能够避免耗伤阴血的副作用。 方里的枳实,它能够理气解郁,主要是作用于脾气,通降脾气。当然枳实本身还可以导滞,当然这个出在原书《伤寒论》时代,枳实、枳壳是没有分的。所以不需要它导滞的时候,现在很多方改为枳壳,像后世柴胡疏肝散这一类,以调气为主的都用枳壳了。枳实通过它的一种导治滞的作用,又偏寒,所以在理气的基础上,它可以有一定的清热作用,有散节作用。而枳实和柴胡相配,后来就成为一升一降,也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升,作用在肝,枳实理脾主降,所以肝脾同治,肝脾气机同时调理,同时一升一降,畅通内在的一身气机,这是一个常用调气的一个组合。 枳实和芍药呢,又是一个常用组合。枳实是调气为主的,行气,有时候可以通过行气导滞,可以解决气血郁滞,特别是气滞这种疼痛,特别是腹痛。芍药可以调血,作用于血分,芍药既有于益阴养血作用,也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代,赤、白芍不分的。到唐代还不分的,唐以后才分的。现代你真正说这个芍药,家种的,个儿大的,根大了,切了是白芍了,野生的都是赤芍,你就家种的,跟须须小的就出来,把它和到赤芍堆里去,也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主,芍药也有调血的作用。加上它擅长于缓急止痛,所以芍药和枳实相配,又成为调畅气血治腹痛的常用组合。 所以每一个方剂里突出的,特别基础方,一些常用组合,对后世影响很大。所以学习一个方剂,不仅仅掌握它功用、主治,和临床运用一般情况,要保障疗效,它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧,可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是方义分析这三味主要的方面了。 甘草是调和药性,同时有一定的补脾作用。补脾补气这个作用。严格讲,甘草和芍药,能够增加芍药的止痛作用。

辨证要点:手足不温,或胁肋、脘腹疼痛,脉弦。 四逆散主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛,而且使气郁、气滞造成为主。考虑到阳郁四逆,也有手足不温,出现阳郁四逆,也可以以四逆散做基础方。

“头痛太厉害了,眼珠子像脱出来,额头前火辣辣地,太遭罪了……”她眉头紧皱,浮肿的眼睛里流着泪水。这位东北的大妈被头痛折磨了多年,特别是这3个多月来发作程度更重,当地医院诊断为肥厚性硬脑膜炎、血管炎等。
      她是11月7日来到我的诊室的。她刚过50岁,个高,肤色苍白、眼睑浮肿。她告诉我,头痛非常剧烈,隔天发作,发作时疼痛难忍,局部灼热感,但周身又冷,每次发作都大哭。前天呕吐3次,呈喷射状。她告诉我,年轻时冷库工作3年。患有银屑病。2010年曾高烧,出院时怀疑韦格纳肉芽肿性血管炎,一直服用激素等至今。其父有小脑萎缩。我给予止痛剂吴茱萸汤:吴茱萸15克、党参15克、干姜10克、红枣30克。7剂。
        5天后复诊,精神状态判若两人。说4剂药后疼痛可以忍受,服第5剂药时头痛发了一次,疼痛持续时间缩短。近来手足出现麻痹,发作时手掌苍白。效果已经显现,继续配合调理体质。方一:吴茱萸15克、党参20克、干姜10克、红枣40克。方二:当归15克、桂枝15克、白芍15克、炙甘草10克、细辛5克、红枣50克、 通草5克。两方均取15剂,嘱隔日交替服用。昨天来信,欣喜地告诉我回东北后十多天了,头痛一直没有发作。
   
         吴茱萸汤的古代的止痛止呕方。其经典方证为“食谷欲呕。(243)”“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者。”(309) “干呕,吐涎沫,头痛者。”(378) “呕而胸满者。”(十七)等。从后世医家医案看,吴茱萸汤证多见以下四种情况:第一、头痛:头痛以头顶为主,痛势剧烈,如裂如锥扎。或以毛巾缠头,或呻吟不止,或以手自打其头,如狂状,或抱头跳跃,既不能听,又不能答,在室内一刻也不停地转动。也可以用于腹痛,其痛多有鼓起包块。第二、呕吐:或吐水或清稀痰涎,或干呕频繁,或有醋心吞酸,也有嗳气者。多食不知味,胃内发冷。《外台秘要》用“销淡破冷”形容本方功效。第三,手足逆冷:手足冰冷,或腰背冷痛,或自觉口鼻牙齿冰冷难忍。第四,烦躁欲死:极度的烦躁貌,或畏光畏声音,或难以入睡,多梦易醒;或虽卧床而曲膝伸腿,辗转反侧,或摆手摇头,极不安宁。本案有剧烈的头痛伴有呕吐,而且怕冷,符合吴茱萸汤证,方证对应,效果立显。
         当归四逆汤也是镇痛方,但还有散寒的功效,适用一种以四肢冰冷发紫、脉细、疼痛如刺为临床特征的寒性体质。多见于女性。经典方证为“手足厥寒,脉细欲绝者”(351),临床应用要抓住其人面色青紫、四肢如冰疼痛、末端暗红色或淡紫、舌淡苔白不渴、有冻疮或冻疮史为凭据,不必悉具,有一二证即可。此患者面色青白、周身怕冷,并有手足麻痹,再加上其病在血管。与当归四逆汤证相合。
          肥厚性硬脑膜炎也好、韦格纳肉芽肿性血管炎也好,都是比较棘手的疾病。患者虽经多年的激素以及甲氨喋呤等治疗,依然无法控制症状,头痛反而更加严重,而两张小小的经方居然能使其安然,至少近期效果是肯定的。
           另外,两方隔日交替服,而不是两方相合,是本人近来摸索的一种服用法。考虑到每张经方都是有结构的,加减会影响结构,共煎分煎也会有微妙的变化。所以,这是一种谨慎的做法,效果如何,有待观察。(2016年11月30日北京)
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