淋巴瘤（十）
上期介绍了淋巴瘤的超声血流分型，并藉此可与正常淋巴结和反应性淋巴结鉴别。临床病理学研究认为，与淋巴瘤相反，转移淋巴结典型的生长方式是“由外而内”，即肿瘤组织通过输入淋巴管（afferent lymphatic vessels）侵入淋巴结，先占领边缘窦区，同时肿瘤细胞生成血管生成因子（Angiogenicfactors ），进而形成周围型新生血管（peripheral neovascularity），这就是今天我要介绍的声像图血流分型第IV型，即周围型(peripheralpattern)。
(有关转移淋巴结血管生长方式除前述的文献外，另可参考：Pich A, et al. Angiogenic activity of hyperplastic and neoplastic lymph nodes. Tumori 1988; 74:7–10.)。
我们先复习一下转移淋巴结的生长示意图，这次将关注点转移到它的血管走行（图1）
图1 转移淋巴结生长示意图
上图中，黑色箭头代表肿瘤血管，为周围型，白色弯箭头代表呈向心性蔓延的分支，在这张示意图上，淋巴结固有的微动脉（红箭头）尚存。但实际上多数转移淋巴结病例在接受超声检查时，原有的动脉已经破坏，因此我们看到的最有代表性的转移淋巴结的血流类型，就是包膜下的绕行血管，伴有向心性分支，暂界定为血流分型IV型，这和上期介绍的I型和II型是相反的，后者是离心性分支。
图2 转移淋巴结血流走行示意图（血流分型第IV型）
上图（图2）是国内某城市水系图，周边绕行的南淝河可想象成转移淋巴结的新生血管，公园里引入的湖水为向心性分支（仅为描述方便，无不敬之意）。这正是在超声上呈现的很多转移性淋巴结的血流形态（图3，4，5，6,7）：
图3甲状腺乳头状癌全切术后，颈部转移淋巴结(注意为特征性高回声)，血流分型周围型（IV型）。A：颈总动脉
图4 乳腺浸润性导管癌，腋下转移淋巴结（两枚融合），其中一枚血流为周围型（IV型），另一枚（2）为乏血供型。
图5 肺癌，锁骨上转移淋巴结（化疗中），周围型血流（IV型）
下例（图6）颈部淋巴结是经穿刺证实的前列腺癌的远处转移，临床并不常见，典型的周围型血流伴有向心性分支为超声诊断转移提供了信心（图6）。
图6 颈部淋巴结，来自前列腺肿瘤远处转移。血流呈典型IV型
下例（图7）是食道癌转移淋巴结放、化疗后，可见中央部有部分无回声坏死，但仍然能探及周围型血流：
图7 颈部转移淋巴结化疗后，中央部已出现坏死，仍可见周围型血流IV型
由于生长方式的差异，淋巴瘤的血流走行不以IV型为主流，但少数情况下，尤其是病理上高级别（低分化）的进展性淋巴瘤，肿瘤组织也可从一个淋巴结蔓延至临近淋巴结，后者可呈现少见的由外而内的生长方式，因而也可出现周围型血流。下例为一位低分化淋巴瘤，其中的一个受累病灶呈周围型分布（图8）
图8 低分化淋巴瘤病灶，血流走行IV型（周围型）
（注意将该例与图7的转移淋巴结比较，回声强度有明显差异，淋巴瘤呈现极低回声）
除了周围型血流为转移淋巴结的经典表现外，另有相当多的转移淋巴结呈现乏血供的特征，不同文献分别用spotted vascular pattern （星点状血流型）或 scattered pattern（散在血流型）来命名，我建议干脆就命名为“乏血供型”，做为第V型（图4，9）。在甲状腺癌的转移淋巴结中，此类非常常见，尤其是伴有微钙化的转移淋巴结，通常甲状腺原发灶也是乏血供的（图8）。但在淋巴瘤内几乎不出现V型（除非已接受化疗且有效）。
图9 甲状腺乳头状癌，双侧颈部转移淋巴结，内含钙化，乏血供。
少数病例的转移淋巴结血供丰富，也可出现III型即紊乱无序型，通常是晚期或提示预后很差的表现，甚至是化疗、放疗过程中也无法遏制（图10）。这和淋巴瘤III型血流的临床意义有别，相信你有类似经历：有些淋巴瘤初诊时血供极丰富，几个疗程化疗下来其径值和血供迅速减少，这样的现象司空见惯，但转移淋巴结的III型血流通常很不乐观，当然有些靶向治疗也可使淋巴结受到遏制。
图10 肺癌晚期，巨大的颈部转移淋巴结，血流III型
有些淋巴结核由于液化坏死，会使原来的门型动脉发生位移，出现类似IV型（周围型）的假象，要特别注意不要误判（图10）：
图11淋巴结核，液化坏死，门型动脉位移至包膜下
上例是I型即门型血流的一种变种，可称为位移的门型血流(displaced hilar vascularity),并不是IV型，鉴别依据是，前者病灶已经大部坏死，而后者（IV型）常在蓬勃生长中，更重要的，上期讲过门型血流的供血源头是唯一的。且比较下例真正的IV型声像图（图12）：
图12乳腺癌转移淋巴结（颈部），血流呈周围型IV型
淋巴结核的血流分布有一些独有的特征，请参考之前该平台专列一期的介绍，这里不再重复。
综上：
正常淋巴结和反应性淋巴结病，以I型为主
淋巴瘤，以II型及III型最常见，少数也可呈周围型IV型
转移淋巴结，以IV型和V型最常见，少数为III型。
最后补充一点，尽管我们介绍了淋巴瘤和转移淋巴结血流的诸多不同，但遇到晚期对所有治疗无效的病例，二者殊途同归，均会呈现丰富的、紊乱的、无序的类型即III型，相对于正常淋巴结内原有的动脉来说，无论是淋巴瘤还是转移淋巴结，肿瘤新生血管均属外敌入侵，虽是鸠占鹊巢，却常后来居上，比原有动脉更加猖獗，借用著名作家余华的代表作《许三观卖血记》中的一句脏话，有道是：
屌丝生的比眉毛晚，长的却比眉毛长。
（附：有关特殊情况下淋巴瘤像转移淋巴结那样“由外而内”生长，见诸于：Radiol Clin North Am 1990; 28:723–743. 原文摘一句：In high grade aggressive lymphomas, the neoplastic cells may even reach the lymphnode from outside (as with metastasis) when the disease originates in anotherlymph node of the group and subsequently infiltrates the remaining nodes）。
（附：《许三观卖血记》是浙江籍作家余华20多年前，继《活着》后的又一部杰出作品，对底层人物刻画具有史诗意义，情节引人入胜，风格诙谐幽默，语言犀利泼辣，推荐一读）。
（附：该淋巴结病的系列小讲座，其内所呈现的病例图片，凡是需要讨论引自文献均明确注明出处外，其余均是笔者自己历年的积累，版权属该平台及作者，请尊重作者劳动，图片及病例不挪作它用，更不可投稿发表论文用。该讲座已经接近尾声，下期起对淋巴瘤超声做一梳理归纳，下期为：一叶而知秋：从套细胞淋巴瘤谈起）。