作者：潍坊市第二人民医院 徐志文
一、左心声学造影
左心声学造影主要包括左心腔声学造影（LVO）和心肌声学造影（MCE）。左心声学造影剂：注射用六氟化硫微泡（声诺维，SonoVue）可以经过肺循环进入左心系统，使原来没有明显回声反射的左心系统得到显像。超声造影剂无肝肾毒性或心脏毒性。造影途径：造影剂微气泡直径小于红细胞直径（小于10μm），经外周静脉注入后，通过腔静脉进入右心，又经肺循环进入左心及外周循环。
左心声学造影检查共同适应证为：超声心动图图像质量不佳时，进行LVO检查有利于左心系统心内膜边界的清晰识别、左心腔细微解剖结构的观察、节段性室壁运动的分析，特别是心尖部和心尖段结构异常的识别。
LVO的临床适应证主要包括:
1、定量评价左室容量和左室射血分数。
2、左室心尖肥厚。
3、左室心肌致密化不全。
4、左室心尖血栓。
5、左室心尖室壁瘤。
6、鉴别心腔内肿块。
7、心肌梗死并发症。
实时低MI成像技术也被应用于MCE，MCE技术有利于在床旁提高急性冠脉综合征的诊断准确性，有利于与负荷超声心动图结合提高冠状动脉疾病的检测能力以及诊断的准确性和重复性，有利于心脏良、恶性肿瘤的诊断和评估。鉴别诊断心腔内良、恶性占位：心腔内的良恶性占位具有不同的血管特征。临床研究结果显示，大多数心脏恶性肿瘤有异常丰富、扩张的新生血管，造影后肿瘤呈现明显增强表现。间质肿瘤(如黏液瘤)血供差则表现为灌注降低，血栓则无造影增强。患者，男，37岁，因“反复胸闷、气短2月，加重1天”入院。常规TTE示：左室心尖处心肌变薄，可见多发粗大突起的肌小梁，左心功能减低。
左心声学造影示：左室壁运动明显减低，左室心尖部圆钝，致密心肌变薄，肌小梁之间可见造影剂微气泡充填，肌小梁层心肌厚度/致密层心肌厚度＞2。
小结：左室心肌致密化不全的主要特征有左室多发突起的肌小梁和深陷的小梁隐窝，其内的血流与左心室腔的血流相通，左室的心尖部和左心室侧壁为主要受累部位。LVO可以清晰、完整地显示左心室心肌致密化不全时与左心室相通的肌小梁及其隐窝，为诊断左心室心肌致密化不全提供更加直观和准确的依据。
患者，女，69岁，因“反复胸闷4年，加重伴喘憋20余天”以“慢性阻塞性肺病急性加重”入院。常规TTE示：肺动脉增宽，分叉处及右肺动脉可见混合回声团块。
左心声学造影示：肺动脉分叉处及右肺动脉可见不规则充盈缺损，内未见造影剂微气泡灌注，考虑血栓。
患者，男，77岁，因“反复咳嗽、气短8年余，加重伴发热1月”入院。
左心声学造影示：左房顶部可见不规则充盈缺损，注射造影剂7分钟后，其内可见造影剂微气泡呈树状不均匀灌注，考虑肿瘤，心脏外来源可能。
胸部CT示：右肺下叶见斑片影，隆突、右肺门见淋巴结。结合心脏超声造影检查，临床高度怀疑右肺癌并累及心脏，患者未做进一步检查。胸部CT示：双肺见多发大小不等结节影，增强扫描见均匀强化。常规TTE：右房内三尖瓣前叶瓣环上方见不规则团块，基底窄，动度大。
左心声学造影：右房侧壁近三尖瓣前叶瓣环处见不规则充盈缺损，内可见造影剂微气泡不均匀低灌注，考虑良性肿瘤，结合二维图像，粘液瘤可能性大。
造影途径：造影剂微气泡直径大于红细胞直径（大于10μm），经外周静脉注入后，只在右心系统及肺动脉显影，不能经过肺循环到左心。
1、卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)右向左分流及分流量的诊断和评估，PFO封堵术后是否存在残余分流的评估。3、永存左上腔静脉和单纯性冠状静脉窦扩张的鉴别诊断。4、房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病术后是否存在右向左残余分流的评估。常规TTE示：剑突下切面房间隔未见明确连续中断，房水平似可见暗淡左向右分流信号。右心声学造影：经上肢静脉注入右心声学对比剂后，右心可见显影，静息状态下3个心动周期左心内可见微泡（＞30个/帧，3级）。提示：存在右向左分流，卵圆孔未闭。
小结：现已公认PFO与不明原因的脑缺血事件关系密切，其病理机制为矛盾性血栓，即静脉系统的栓子通过动-静脉系统之间的异常交通进入动脉系统。PFO右向左分流半定量分析：造影后逐帧回放并观察记录右心房充分显影后前3个心动周期每帧图像上进入左心房的微泡数量，并依此将PFO右向左分流半定量划分为3个等级：1级(少量右问左分流)：即左心房内可见1~10个微泡/帧。2级(中量右向左分流)：即左心房内可见11~30个微泡/帧。3级(大量右向左分流)：即左心房内可见＞30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，导致左心腔内透声差。患者，女，49岁，因“反复咳嗽，喘息40年，加重伴咯血5天”入院。右心声学造影示：经上肢静脉注入右心声学对比剂后，右心可见显影，静息状态下2个心动周期左室内可见大量微泡（五腔心切面室间隔膜部右室面可见负性显影），4个心动周期左房内可见微泡，嘱患者做Valsalva动作增压后，微泡明显增多（＞30个/帧，3级）。提示：心室水平存在双向分流（室间隔膜部缺损），心房水平存在右向左分流（卵圆孔未闭）。
常规TTE示：室间隔膜部向右室侧膨出，回声似中断，CDFI似可见左向右过隔血流信号。
右心声学造影示：经上肢静脉注入右心声学对比剂后，右心可见显影，静息状态下左心内未见微泡（室间隔膜部未见微泡通过，右室面未见负性显影）。提示：阴性，考虑室间隔膜部瘤自闭。
小结：右向左分流是右心声学造影的主要观察内容，主要用于PFO和肺动脉高压时的室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭时是否存在右向左的分流。一般在右心系统显影后的3个心动周期就能在左心系统内观察到造影剂。
肺动静脉瘘时左心系统会在右心房显影后至少5个心动周期后观察到造影剂的出现。常规TTE示：冠状静脉窦扩张，开口处宽约12.9mm。
右心声学造影示：经左侧肘静脉注入右心声学对比剂后，增宽的冠状静脉窦首先显影，内可见微泡回声。右心可见显影，静息状态及Valsalva动作后左心内未见微泡进入。提示：永存左上腔静脉汇入冠状静脉窦。
小结：右心声学造影的显影顺序有利于鉴别诊断永存左上腔静脉和单纯性冠状静脉窦扩张，对于三尖瓣和肺动脉瓣闭锁的诊断也能提供更加直接的证据
对于一些由于干扰或是疑难病例导致常规超声心动图不能准确判断心房是否反位时，右心声学造影能准确、直观地显示右心房的位置；同样对于常规超声诊断不明确的大动脉转位，右心声学造影有利于判断与右心系统相延续的大动脉是主动脉，还是肺动脉，从而为大动脉转位提供诊断依据。对常规超声心动图显示右心系统和肺动脉图像不佳的患者，右心声学造影能清晰地将右心房、右心室、右室流出道和肺动脉边界清晰勾画出来，能清晰显示右心腔大小、右室壁厚度和右室流出道大小、判断右心系统是否存在憩室、右室流出道是否存在狭窄和右室壁是否肥厚等。
作者介绍
徐志文
潍坊市第二人民医院超声科主任。中国民族卫生协会超声医学分会理事，中国医促会结核病防治分会超声学组委员，山东省超声医学工程学会理事、心脏分会常务委员，潍坊市医学会超声专业委员会委员。曾先后在北京安贞医院、中日友好医院、武汉亚洲心脏病医院、河北医科大学第二医院进修学习，主要研究方向为成人、儿童及胎儿超声心动图和各种心血管疾病的超声诊断，擅长经食管超声心动图及心血管声学造影等技术的操作及应用。在国家级医学期刊发表学术论文10余篇。
