诊余杂谈------ 再论男科病从脾胃论治

以前写过这样主题的文章,最近又有些新认识,故笔之成文,以飨读者。
男科病,多始于下焦肾虚,比如前人论淋证,多认为基本病机为肾虚夹湿热;现在的手淫患者更典型,先伤下焦精血,导致下焦空虚。肾虚论是毋庸置疑的。但是并不是发病原因是肾虚,我们就能够直接补肾。随处可见治疗男科疾病大剂量多方位补肾的处方,而终鲜一效。我认为原因都是注重其始发因素,而忽视了以肾虚为起点的病机演变。我比较强调肾虚后虚处受邪的病理变化,所以临床很难开出补肾固涩的处方,才有些疗效。
下焦精血不足,阴阳互根,必然导致命门火衰,所以患者多有四肢冰凉、畏寒怕冷的症状,这大概也是很多医生习惯从肾气、右归考虑的原因。但是临床根本不能以这些处方一击而中,多半是越治越重。我认为命门火衰导致真火不能生脾土,脾虚则容易内生湿气,因为下焦空虚,脾气和湿气则容易一起下陷至下焦,从而在下焦形成郁证。这种病理状态一旦形成,基本不是简单补肾固涩所能解决。
上述只是论述了脾虚导致的湿气内生,还有一方面内生的湿气是我们容易忽略的。我们所吃的食品,特别是从上世纪70年代末开始,农药、化肥、抗生素、激素广泛的使用,食品中这些物质,导致人体内病理产物的停留越来越多,这些停留在人体内的有害物质,一般以中医所说的“湿”的形式存在,时间一久会凝成痰。出生在上世纪80年代前的患者,至少还吃过一些比较自然的饮食,80年代后的患者,基本是吃有害物质残留食品长大的。而80年代后出生的男科患者,是男科病群体的绝大部分,所以饮食的影响是不能不考虑的因素。
这就是为什么70年代以前的医案里,补肾、养阴、固涩、清热利湿、行气活血这些治法比较多见,我们不能怀疑前人的男科医案都在造假,这是不客观的态度。我认为70年代前,这样治疗,是能解决很多男科患者的问题的,该用这些治法而不用,肯定也是不客观的,也是有悖中医学“观其脉证,知犯何逆,随证治之”原则的。
脾虚湿盛除了上面所说的脾虚湿随气陷在肾上形成郁证外,还会伴随一些其他病理改变。首先,脾虚则肝木容易偏旺,木土相互制衡的关系就容易受到破坏,这就是男科病多郁证的原因。其次湿气“病在(脾胃)二经之里者,每兼厥阴风木”,湿气很容易传至肝经,而在肝经上形成壅滞。另外,下焦肾虚,水不生木,一方面肝用容易偏旺,另外肝体的不足,也容易使湿邪内陷,因虚处容易受邪的缘故。
如此就形成了以脾胃为中心的病变,一方面脾虚湿盛,湿随气陷于肝肾;另一方,脾土不能生肺金,导致肺气不足,就容易出现气虚、乏力、卫气不固易反复感冒,或鼻炎、咽炎,或上气不足,头晕、耳鸣、眼花等症状。还有脾虚心火则易下陷至土中,而表现出脾胃湿气化热,中焦痞满、纳差、厌食等症状。需要注意的是,脾虚湿陷的病机,并不是表示上焦就没有湿邪,临床所见,上焦也容易被湿邪蒙蔽,而出现头重、或胸膈以上至头部起湿疹,或脱发。导致的原因一是脾虚清气不能上达巅顶,二是湿邪阻滞清阳之气上升。湿气为主的病一旦形成,往往是三焦受邪,这是湿气病的特点,所以不能只关注中下焦,更不能认为“高巅之上,唯风可到”,前人为强调而绝对,我们不能死于句下。
至于具体治法,非补气升阳一法所能解决。但是本于东垣的精神及湿温病的思想,确可以解决临床绝大部分患者的问题。脉极沉者,若舌苔厚腻,应以风药升举、宣散,多能取得效果。寸脉弱者,下焦脉不弱的,可补气升阳。补气升阳之法,一般不可用于两关脉太有力者;如果两关脉滑,或滑而有力,只能以化痰祛湿为主,这是湿邪闭于肝胆脾胃,不去病邪,则饮食不能化为精微。甚者两关脉滑或滑而有力,而寸尺俱不出者,一般两关脉缓和后,寸尺脉即出。两关脉俱有力者,如舌底静脉粗大、紫暗、怒张,多湿热入血入络,宜以三甲散合温胆汤搜剔。一般此方可解决遗精或胀、痛等症状,但是早泄、阳痿等需加入四君、理中或附子理中后方能起效。脉滑、滑而有力、或洪大,化痰祛湿基础上,可升麻、葛根、白芷等入阳明经之风药,阳明主润宗筋,阳明为湿气所闭,则不能润前阴,则诸多男科症状就会产生。如果口极干思冷饮,化痰除湿基础上可加苍术白虎汤,口干缓解,阳痿、早泄可缓解;如仍不缓解,以入阳明经风药升之散之,仍不效,可酌加前述补脾之品。寸尺皆不足,两关脉不是特别大或有力,因下焦不足,一般不宜单纯补气升阳,可选用的方法有如下两种,一种是补气升阳合降胃气之法,如升阳益胃汤这样的结构;一种是补气升阳合平补肝肾,如补中益气、调中益气加菟丝子、枸杞、川断、杜仲、桑寄生等。若平补肝肾则遗精,则只可用前法坚持治疗,只能用后天之精慢慢填充下焦。有两手脉弦细者,阳痿、早泄、遗精多合并头昏、头痛、尿频,益气聪明汤合温胆汤加平肝之品如天麻、钩藤、刺蒺藜,有些可合平补肝肾之品,如遗精者,仍只能只加平肝之品缓缓调治。有左脉弱,而右脉或濡、或滑、或弦、或有力者,舌苔多腻或厚腻,不可因左脉弱而填精,应从气虚湿滞考虑,先以祛湿化痰为主,后期可加健脾之品。
以上治法所涉及的,都是泛泛而论,应随脉证及病机变化而随证治疗,若胶柱鼓瑟,则有失辨证论治精神。除湿、化痰、健脾大法需要贯穿治疗的始终,有些夜夜遗精、严重阳痿早泄者也可治愈,虽然治疗时间比较漫长。

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