诊余杂谈------ 再论男科病从脾胃论治

以前写过这样主题的文章，最近又有些新认识，故笔之成文，以飨读者。
男科病，多始于下焦肾虚，比如前人论淋证，多认为基本病机为肾虚夹湿热；现在的手淫患者更典型，先伤下焦精血，导致下焦空虚。肾虚论是毋庸置疑的。但是并不是发病原因是肾虚，我们就能够直接补肾。随处可见治疗男科疾病大剂量多方位补肾的处方，而终鲜一效。我认为原因都是注重其始发因素，而忽视了以肾虚为起点的病机演变。我比较强调肾虚后虚处受邪的病理变化，所以临床很难开出补肾固涩的处方，才有些疗效。
下焦精血不足，阴阳互根，必然导致命门火衰，所以患者多有四肢冰凉、畏寒怕冷的症状，这大概也是很多医生习惯从肾气、右归考虑的原因。但是临床根本不能以这些处方一击而中，多半是越治越重。我认为命门火衰导致真火不能生脾土，脾虚则容易内生湿气，因为下焦空虚，脾气和湿气则容易一起下陷至下焦，从而在下焦形成郁证。这种病理状态一旦形成，基本不是简单补肾固涩所能解决。
上述只是论述了脾虚导致的湿气内生，还有一方面内生的湿气是我们容易忽略的。我们所吃的食品，特别是从上世纪70年代末开始，农药、化肥、抗生素、激素广泛的使用，食品中这些物质，导致人体内病理产物的停留越来越多，这些停留在人体内的有害物质，一般以中医所说的“湿”的形式存在，时间一久会凝成痰。出生在上世纪80年代前的患者，至少还吃过一些比较自然的饮食，80年代后的患者，基本是吃有害物质残留食品长大的。而80年代后出生的男科患者，是男科病群体的绝大部分，所以饮食的影响是不能不考虑的因素。
这就是为什么70年代以前的医案里，补肾、养阴、固涩、清热利湿、行气活血这些治法比较多见，我们不能怀疑前人的男科医案都在造假，这是不客观的态度。我认为70年代前，这样治疗，是能解决很多男科患者的问题的，该用这些治法而不用，肯定也是不客观的，也是有悖中医学“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则的。
脾虚湿盛除了上面所说的脾虚湿随气陷在肾上形成郁证外，还会伴随一些其他病理改变。首先，脾虚则肝木容易偏旺，木土相互制衡的关系就容易受到破坏，这就是男科病多郁证的原因。其次湿气“病在（脾胃）二经之里者，每兼厥阴风木”，湿气很容易传至肝经，而在肝经上形成壅滞。另外，下焦肾虚，水不生木，一方面肝用容易偏旺，另外肝体的不足，也容易使湿邪内陷，因虚处容易受邪的缘故。
如此就形成了以脾胃为中心的病变，一方面脾虚湿盛，湿随气陷于肝肾；另一方，脾土不能生肺金，导致肺气不足，就容易出现气虚、乏力、卫气不固易反复感冒，或鼻炎、咽炎，或上气不足，头晕、耳鸣、眼花等症状。还有脾虚心火则易下陷至土中，而表现出脾胃湿气化热，中焦痞满、纳差、厌食等症状。需要注意的是，脾虚湿陷的病机，并不是表示上焦就没有湿邪，临床所见，上焦也容易被湿邪蒙蔽，而出现头重、或胸膈以上至头部起湿疹，或脱发。导致的原因一是脾虚清气不能上达巅顶，二是湿邪阻滞清阳之气上升。湿气为主的病一旦形成，往往是三焦受邪，这是湿气病的特点，所以不能只关注中下焦，更不能认为“高巅之上，唯风可到”，前人为强调而绝对，我们不能死于句下。
至于具体治法，非补气升阳一法所能解决。但是本于东垣的精神及湿温病的思想，确可以解决临床绝大部分患者的问题。脉极沉者，若舌苔厚腻，应以风药升举、宣散，多能取得效果。寸脉弱者，下焦脉不弱的，可补气升阳。补气升阳之法，一般不可用于两关脉太有力者；如果两关脉滑，或滑而有力，只能以化痰祛湿为主，这是湿邪闭于肝胆脾胃，不去病邪，则饮食不能化为精微。甚者两关脉滑或滑而有力，而寸尺俱不出者，一般两关脉缓和后，寸尺脉即出。两关脉俱有力者，如舌底静脉粗大、紫暗、怒张，多湿热入血入络，宜以三甲散合温胆汤搜剔。一般此方可解决遗精或胀、痛等症状，但是早泄、阳痿等需加入四君、理中或附子理中后方能起效。脉滑、滑而有力、或洪大，化痰祛湿基础上，可升麻、葛根、白芷等入阳明经之风药，阳明主润宗筋，阳明为湿气所闭，则不能润前阴，则诸多男科症状就会产生。如果口极干思冷饮，化痰除湿基础上可加苍术白虎汤，口干缓解，阳痿、早泄可缓解；如仍不缓解，以入阳明经风药升之散之，仍不效，可酌加前述补脾之品。寸尺皆不足，两关脉不是特别大或有力，因下焦不足，一般不宜单纯补气升阳，可选用的方法有如下两种，一种是补气升阳合降胃气之法，如升阳益胃汤这样的结构；一种是补气升阳合平补肝肾，如补中益气、调中益气加菟丝子、枸杞、川断、杜仲、桑寄生等。若平补肝肾则遗精，则只可用前法坚持治疗，只能用后天之精慢慢填充下焦。有两手脉弦细者，阳痿、早泄、遗精多合并头昏、头痛、尿频，益气聪明汤合温胆汤加平肝之品如天麻、钩藤、刺蒺藜，有些可合平补肝肾之品，如遗精者，仍只能只加平肝之品缓缓调治。有左脉弱，而右脉或濡、或滑、或弦、或有力者，舌苔多腻或厚腻，不可因左脉弱而填精，应从气虚湿滞考虑，先以祛湿化痰为主，后期可加健脾之品。
以上治法所涉及的，都是泛泛而论，应随脉证及病机变化而随证治疗，若胶柱鼓瑟，则有失辨证论治精神。除湿、化痰、健脾大法需要贯穿治疗的始终，有些夜夜遗精、严重阳痿早泄者也可治愈，虽然治疗时间比较漫长。