系统性红斑狼疮的中西医治疗学习资料

二、诊断要点 （一）症状及体征 1.全身症状：活动期患者大多数有全身症状。约有90%患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低热、中热为常见，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。 2.皮肤黏膜：80%患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。与SLE相关的特殊皮肤类型有： （1）亚急性皮肤型红斑狼疮：皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留疤痕。 （2）深层脂膜炎型：此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。40%患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。浅表皮肤血管炎可以表现为网状青斑。30%患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，40%患者有脱发，30%患者有雷诺现象。 3.浆膜炎：半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。 4.肌肉骨骼：关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形，关节X线多无关节骨破坏。部分患者出现肌痛，5%出现肌炎。小部分患者出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致抑或为糖皮质激素的不良反应之一。 5.肾脏：几乎所有患者的肾组织均存在病理变化，但有临床表现者仅约75%，可表现为蛋白尿、血尿、管形尿、肾性高血压、肾功能不全等。早期患者以蛋白尿、尿中出现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早阶段，肾损害经合理治疗后症状可以消失或缓解，也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。 6.心血管：约30%患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或为心包炎。患者有心前区疼痛或无症状，超声心动图对诊断有很大帮助。约10%患者有心肌损害，表现气促、心前区不适、心律失常，心电图有助于诊断，严重者可发生心力衰竭导致死亡。约10%患者发生周围血管病变，如血栓性血管炎。 7.肺脏：约35%患者存在胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别。少数患者可出现肺间质性病变。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。 8.神经系统：25%患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多见，称为神经精神狼疮（NP狼疮），表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍，或幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。有NP狼疮表现患者均为病情活动者。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁，治疗后常遗有后遗症。 中枢神经受累者腰椎穿刺检查除有颅内压升高外，部分患者的脑脊液尚可出现蛋白量增高，白细胞数增高和葡萄糖量减少（少数）。影像学检查对NP狼疮诊断有帮助。本病应和中枢神经结核分歧杆菌或真菌感染相鉴别。因中小血管炎而引发的外周神经病变在本病较为少见。 9.消化系统：约30%患者表现食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等症状，其中部分患者以消化系统症状为首发症状，若不警惕，易于误诊。约40%患者血清转氨酶升高，肝脏可能肿大，一般不出现黄疸。少数患者可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，往往是SLE发作或活动的信号。存在消化道症状患者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因。 10.血液系统：活动性SLE约60%存在贫血，其中10%患者属溶血性贫血（Coombs试验阳性），约40%患者白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。约20%患者存在血小板减少，部分患者因血小板减少明显而发生各系统出血。约20%患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部、腋下多见。淋巴结病理常表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15%患者存在脾脏肿大。11.抗磷脂抗体综合征（APS）：可以出现于SLE的活动期，表现为动脉和（或）静脉的血栓形成、习惯性自发性流产、血小板减少，患者血清多次出现抗磷脂抗体。 12.干燥综合征（SS）：约30%的SLE患者存在继发性SS。 13.眼部：约15%患者存在眼底变化，如出血、乳头水肿、视网膜渗出物等，病因是视网膜血管炎。另外，血管炎可累及视神经，两者均影响视力。重者可在数日内致盲，早期治疗多数可逆转病变。 （二）辅助检查 1.免疫学检查 （1）总补体活性（CH50）：活动期患者CH50减低； （2）补体C3、C4均减低； （3）免疫球蛋白：呈低蛋白血症，高球蛋白血症，IgG、IgM、IgA均升高；4）免疫复合物（CIC）：常表现为增高； （5）类风湿因子（RF）：部分患者RF呈阳性（滴度1∶40以上）； （6）荧光法抗核抗体（IFANA或IFANF）：正常者为阴性。常分为几型： ①均质型：见于活动期SLE及药物性SLE； ②周边型：亦见于活动期SLE，特别是狼疮性骨炎患者； ③核糖体型、斑点型及核仁型：见于3%～15%SLE患者。 （7）抗DNA抗体：正常者为阴性。 ①抗单链DNA抗体（抗SS-DNA抗体）：SLE阳性率为60%～70%； ②抗双链DNA抗体（抗OLS-DNA抗体）：仅见于SLE，阳性率40%～60%，是目前公认的SLE血清标记抗体。该抗体的存在易引起SLE肾炎和典型的蝶形红斑，抗体滴度与疾病活动程度相关，可观察SLE的病情变化； ③抗组蛋白抗体：在药物性狼疮中阳性率高达95%以上，但也可见于SLE（阳性率20%）。 （8）抗ENA抗体：正常为阴性。 ①抗Sm抗体：见于SLE，是一种标记抗体，阳性率30%～40%，并常提示有肾脏病变和雷诺现象； ②抗RNP抗体（细胞核核糖核蛋白、抗ulRNP或nRNP抗体）：SLE阳性率35%～45%； ③抗RO（SS-A）抗体：SLE阳性率约为35%，抗体阳性也引起亚急性皮肤型狼疮皮损，与SLE光敏感有关，也与新生儿狼疮有关； ④抗La（SS-B）抗体：SLE阳性率约为15%； ⑤抗Ku抗体：SLE阳性率约为10%。 （9）狼疮细胞（LE细胞）：活动性SLE阳性率40%～70%； （10）抗心肌磷脂抗体（抗ACL抗体）：SLE阳性率约为50%； （11）狼疮带试验（LBT）：应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带，即在真皮表皮连接处可见一局限性的免疫球蛋白沉积带，主要为IgG，亦有IgM、IgA。在SLE皮损处阳性率达92%，在SLE曝光处阳性率达70%，非曝光处50%； （12）T细胞亚群检测：采用单克隆抗体荧光技术（DKT或Leu、MCAb），活动性SLE病例中总T细胞（OKT3+、Leu4+）和抑制性T淋巴细胞（OKT8+、Leu2a+）比值增高； （13）NK（自然杀伤）细胞检测：SLE患者NK细胞活性低于正常。 2.血常规：可出现溶血性贫血或白细胞减少（<4.0×109/L）或淋巴细胞减少（<1.5×109/L）或血小板减少（<10.0×109/L）。 3.持续性蛋白尿：24小时尿蛋白定量超过0.5g或定性超过+++。 4.肾活检：最具有特征性，表现为肾小球系膜细胞和系膜基底层增厚、炎症以及免疫球蛋白及补体在肾小球基膜部位的沉积，免疫荧光检查呈“满堂亮”现象。 三、诊断标准 1.蝶形红斑：颧部扁平、高于皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位； 2.盘状红斑：隆起的红斑上有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有萎缩性瘢痕； 3.光过敏：由于对日光过度反应而引起的皮疹； 4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，以关节压痛、肿胀或渗出为特征； 6.浆膜炎：胸膜炎：胸痛或胸膜摩擦音或胸膜渗液；心包炎：心电图异常或心包摩擦音或心包渗液。 7.肾病变：蛋白尿：>0.5g/24h或定性超过+++；管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合型管型。 8.神经系统异常：抽搐及精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致； 9.血液学异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多；至少两次，白细胞减少<4.0×109/L；至少两次，淋巴细胞减少<1.5×109/L；血小板减少<100×109/L，除外药物所致。 10.免疫性异常：LE细胞阳性；抗ds-DNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；梅毒血清试验假阳性。 11.抗核抗体：排除药物诱导的狼疮综合征。 临床上如果某个病人具有上述11项标准中的4项或4项以上表现，不论先后或同时出现，均可诊断为SLE。 四、治疗方法 （一）中医辨证论治 1.阴虚内热 主症：手足心热，持续低热，盗汗，口干咽燥，皮肤红疹，心烦，腰膝酸软，关节酸痛，无力。舌质红，舌光红，脉细数无力。 治法：养阴清热。 方药：玉女煎加减。 生石膏30g 熟地10g 麦冬10g 知母10g 牛膝10g 玄参10g丹皮10g 地骨皮12g 银花藤20g 桑枝30g 2.毒热炽热 主症：高热，面红，目赤，面部蝶形红斑，手足皮肤红斑，发红疹，关节肌肉酸痛，口腔溃疡，咽干口渴，喜冷饮。舌质红少苔，舌质红绛，苔根厚，脉细数或洪数。 治法：清营凉血，解毒退热。 方药：神犀丹加减。 水牛角6g 生地10g 丹皮10g 赤芍15g 玄参10g 黄芩10g 银花20g 连翘15g 板蓝根12g 石菖蒲10g 3.风湿热痹证 主症：大小关节酸胀疼痛，或游走窜痛，发热，37.5℃以上，关节红肿，皮肤斑疹，口干口渴，舌质红、苔黄白相间，脉浮数。 治法：清热利湿，祛风清营通痹。 方药：四妙清营汤。 苍术10g 黄柏10g 牛膝15g 薏苡仁30g 生地15g 玄参10g丹参10g 银花藤20g 连翘10g 赤芍15g4.瘀热伤肝主症：面部红斑，腰膝酸胀，烘热头晕，口苦口干，烦躁易怒，大便燥结，舌质红，苔薄，脉弦。 治法：凉血活血，行滞养肝。 方药：当归龙荟丸加减。 当归15g 青黛6g 焦栀15g 木香10g 黄芩10g 黄柏10g 龙胆草6g 芦荟15g 丹参10g 丹皮10g 赤芍15g 青皮15g 牛膝10g 5.气阴两虚 主症：全身乏力，纳呆，精神萎靡，心悸气短，低热，面部红斑，口干不思饮，大便燥结。舌质红，脉沉细数。 治法：益气养阴。 方药：生脉散加减。 人参10g 麦冬10g 五味子10g 玉竹10g 沙参10g 石斛10g 6.脾肾阳虚 主症：下肢或周身浮肿，尿少腰酸，纳呆腹胀，四肢乏力，神疲倦怠，怕冷喜暖，甚或见心悸气喘。舌淡，脉沉细弱。治法：温阳利水。 方药：真武汤加减。 熟附子6g生姜5g茯苓15g白术10g白芍10g砂仁6g焦三仙各10g （二）西医治疗 1.糖皮质激素：对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg晨起顿服。若有好转继续服至5周，然后逐渐减量，每1～2周减10%，减至小剂量时（每日0.5mg/kg）不良反应已不大。在控制SLE活动的前提下，激素应更缓慢地继续减量，一直至最小量作维持治疗。如用大剂量激素未见效，宜及早加用细胞毒药物。长期使用激素会出现以下不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。 激素冲击疗法：急性爆发性危重性SLE。以甲泼尼龙1000mg溶于葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，每天1次，连用3天，接着使用大剂量泼尼松如上述。 2.免疫抑制剂：活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和细胞毒药物，后者常用的是环磷酰胺（CTX）和硫唑嘌呤，加用细胞毒药物有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量。狼疮肾炎用激素联合CTX治疗会显著减少肾衰竭的发生。 （1）环磷酰胺：CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg/kg加入0.9%氯化钠溶液200ml内，静脉缓慢滴注，时间要超过1小时。除病情危重每2周冲击1次外，通常每4周冲击一次，冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。冲击疗法比口服疗效好。CTX口般剂量为每日2mg/kg，分2次服。不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害、白细胞减少。当血白细胞<3×109/L时，应暂停使用。 （2）硫唑嘌呤：激素联合使用硫唑嘌呤也有疗效，但不及CTX疗效好，仅适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。口服每日2mg/kg。 （3）环孢素：如果大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mg/kg，分2次服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg作维持治疗。主要不良反应为肾、肝损害。 （4）麦考酚吗乙酯（MMF）：剂量0.75～1.0g，每日两次口服，可与激素、其他免疫抑制剂同时使用，对白细胞、肝肾功能影响很小。 3.静脉注射大剂量丙种球蛋白（IVIG）：适用于某些病情严重而体质极度衰弱或（和）并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE颇有效。一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天为一疗程。 4.控制感染、合并症及对症治疗（1）轻型：约占25%。虽有轻度活动性，但症状轻微，如疲倦、关节痛、肌肉痛、皮疹等，而无重要脏器损伤者。如以关节肌肉疼痛为主，可用非甾体抗炎药如双氯芬酸25mg，每日3次。如以皮疹为主可用抗疟药如氯喹0.25g每日1～2次，治疗2～3周，可致皮疹改善。氯喹对光过敏和关节症状也有一定疗效。皮疹还可用含糖皮质激素的软膏外涂。如上述治疗无效，应及早服用小剂量糖皮质激素治疗（每日服泼尼松0.5mg/kg）。 （2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量0.5～1mg/kg。 （3）狼疮肾炎：泼尼松每日lmg/kg或（和）甲泼尼龙冲击疗法，同时使用CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX无效者可服用MMF或环孢素。肾功能不全者可采用透析疗法。4）NP狼疮：甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松口服，同时CTX冲击，鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤（MTX）10mg，每周一次。合并抽搐者加用抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。 （5）溶血性贫血和（或）血小板减少：予甲泼尼龙冲击和泼尼松，静脉注射大剂量丙种球蛋白。 （6）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板药、华法林治疗。 （7）缓解期：病情控制后，尚需接受长期的维持性治疗。应使用不良反应最少的药物、最小的剂量，以达到抑制疾病复发的目的。 五、预防调护 1.心理治疗，避免劳累，及早发现和治疗感染。 2.避免使用可能诱发狼疮的药物如避孕药。 3.避免阳光暴晒和紫外线照射。4.缓解期才可做防疫注射。