建议收藏！2020年版NCCN指南来啦，非小细胞肺癌治疗要点多处更新
因为医疗水平的不同，全球各个地方的医生对于疾病的认知可能存在很多不同的地方，因此就需要大家来对临床诊疗作出规范和知道，这就是临床指南的由来。
由于国外药物上市比国内要快，因此国外的指南也比国内的要更新一些，其中认可度比较高的便是来自于美国国家综合癌症网络（NCCN）团队出产的临床指南（欧洲也有对应的临床指南，相较于国内的指南而言，国外的指南相对来说会更新一些，但是由于国别和人种的不同，指南仅作参考，需要结合临床的具体情况使用）。
而就在最近，NCCN就更新了新一版的2020非小细胞肺癌（NSCLC）的临床治疗指南，就让我们一起来看看新的指南都有哪些变化吧！
临床诊断
在更新的指南中，对于患者的临床诊断提出了更高的要求。由于肺癌诊断的复杂性（很多肺部结节都是良性的结节），为了避免不必要的医疗资源的浪费，在对患者进行临床治疗前，需要明确患者的分期。
对于非小细胞肺癌患者，建议进行多多学科会诊和评估，从而明确患者的分期。选择最合适、最安全的治疗方式。除非是在患者完全无法确诊的情况下（比如无活检组织或者取出活检部分的风险比收益大），才可以在没有明确诊断的情况下进行治疗。
病理检测是临床诊断的金标准
建议非小细胞肺癌患者进行NGS测序，来找到对应的突变靶点。当然，对于目前新兴的液体活检，指南中也给出了相应的建议：不论是肿瘤相关游离DNA（ct DNA）还是循环肿瘤细胞（CTC）检测，都无法代替活检部位的病理学诊断。这也表明目前肿瘤的临床病理检测结果依旧是金标准。
临床治疗
作为全球发病率最高的癌种，肺癌也成了癌症研究的重点攻克项目，同时也是拥有着齐全的治疗方式，从手术、放化疗、靶向药到免疫治疗都有对应的治疗方式。在此次更新的指南中，几种治疗方式也都有了对应的补充和修改。
不适宜手术的患者治疗方式怎么选？
对于不适宜手术的分期在N0的患者，更加推荐辅助化疗的治疗方式（辅助化疗的推荐等级增加，从2B提升到了2A级别）；
对于已经进行过根治性切除治疗的患者，不适宜使用度伐利尤单抗；
另外，对于已经接受过放化疗的患者，并不是就不能使用手术治疗，对于肺癌细胞已经入侵胸壁、气道或者纵隔的非小细胞肺癌患者在接受放化疗后可以进行手术的在评估，如果合适的话也可以选择手术治疗。
放化疗
同上一代的指南相比，此次治疗中放化疗的推荐修改是比较大的。主要在于删除了几个一线的治疗方案。
此前被纳入一线治疗的2个联合治疗方案：顺铂+紫杉醇+派姆单抗或顺铂+白蛋白结合紫杉醇+派姆单抗的联合治疗方案从一线治疗方案中移除；另外对于顺铂+长春瑞滨+同步胸部放疗的首选方案也从最新的指南中移除。
对于在诱导放化疗后疾病无进展的T1-T2患者、外侵袭性T3患者外、淋巴结阳性的N2患者以及M0期的患者，在考虑综合收益的情况下，可以删除化疗。
患者确诊后如何做基因检测？
作为肺癌治疗中的重中之重，肺癌的靶向治疗一向被人们寄予厚望，靶向治疗也确实令很多癌症患者重获新生，此次指南关于靶向治疗的更新主要包括2块：第一块则是靶向驱动基因的检测，另一个则是靶向治疗的选择。
首先，在靶向基因的检测方面，非小细胞肺癌相关的主要驱动基因包括EGFR、ALK、ROS1、NTRK和BRAF基因，关于驱动基因的检测也做了对应的补充，包括：
IHC可以作为独立的ROS1基因突变的检测，不需要再经过FISH的确认；
ROS1基因突变可以通过FISH来检测，但是需要考虑到其检测的缺陷，比如无法检测到FIG-ROS1变体；
ALK基因突变可以通过NGS来进行检测；
NTRK基因的检测较为复杂，需要综合考虑多种检测方式来提升检测的准确度。
没有靶向基因突变的情况可以使用靶向药物吗？
在没有足够组织和血液确定患者具体有靶向基因突的情况下，则应该按照没有突变的靶向基因的方式进行治疗。但是如果有靶向基因驱动的话，则应该优选选择靶向药。
这在同时具有PD-L1水平升高的情况下同样适用。患者有靶向基因突变和PD-L1升高如何选择首选治疗方案，指南也给出了最新的判断：优先使用具有靶向突变基因的靶向药。
停药后出现快速进展要维持治疗还是换药？
在具体的靶向药的治疗过程中也有了新的补充，包括对于使用TKI抑制剂（靶向药物）的患者，如果停止用药后出现“复燃”现象（靶向治疗有效时，患者停药后，突然出现病情急剧反转，快速进展的现象。这种现象的原因尚不明确，所以为了防止它发生，不建议患者擅自停用靶向治疗）的患者， 则应该重新使用原来的TKI抑制剂。
厄洛替尼+雷莫芦单抗作为“其他推荐”治疗方案，属于2A类。厄洛替尼+贝伐珠单抗作为“特殊情况下有用”的治疗选择，属于2B类。
免疫治疗
近年来要说非小细胞肺癌治疗的突破，那么毫无疑问就是免疫治疗的出现，尤其是PD-1和PD-L1抑制剂在临床上的应用越来越广泛，我们也看到了其在肺癌治疗中的突出成果。
在本次指南更新中，关于PD-1、PD-L1抑制剂的部分也做了部分补充。其中最重要的补充部分除了在和靶向药都合适的情况下优先选择靶向药之外，另一个很重要的补充点就是：
当患者使用PD-1和PD-L1抑制剂之后，肿瘤发生进展，我是否应该更换其他的免疫检查点抑制剂呢？
在这次更新的指南中，也给出了指导意见，在使用PD-1和PD-L1抑制剂治疗后肿瘤发生进展，一般不建议更换成其他的PD-1和PD-L1抑制剂。（这可能和不同厂家生产药物分子的差别相关）
当然，如果患者使用了免疫检查点抑制剂，则需要考虑免疫检查点抑制剂的半衰期，避免后续的用药会和其产生不良反应。
晚期或转移性疾病的系统治疗
为转移性非小细胞肺癌的联合疗法增加了以下方案：厄洛替尼+雷莫卢单抗，厄洛替尼+贝伐珠单抗，卡铂+白蛋白紫杉醇+ 阿替利珠单抗和纳武利尤单抗 + 伊匹单抗；
为转移性非鳞状非小细胞肺癌，PD-L1 <1％和PS 0-1的患者增加了以下治疗选择：卡铂+白蛋白紫杉醇+ 阿替利珠单抗作为“其他推荐”治疗方案，属于2A类；纳武利尤单抗 + 伊匹单抗作为“其他推荐”治疗选择，属于2A类；
为转移性鳞状细胞非小细胞肺癌，PD-L1 <1％和PS 0-1的患者增加了以下治疗选择：纳武利尤单抗 + 伊匹单抗作为“其他推荐”治疗选择，属于2A类。
此次的指南更新除了以上的内容，还新增了对于老年患者的肿瘤疾病管理指南。由于临床治疗的复杂性，指南给出的相应指导意见应该在临床医生的配合下进行。