2020 CNA壁报丨一同来品尝“肾”机盎然的金秋硕果吧
10月13日，中国医师协会肾脏内科医师分会2020年学术年会（CNA 2020）圆满闭幕。殿宇恢宏，银杏遍洒，古都秋意正浓。
来自肾内科各领域的研究者们共提交了300篇壁报，以促进临床和科研进展的交流。本篇内容，协和麒麟医学分享整理了其中的9篇内容，一同来品尝这“肾”机盎然的金秋硕果吧~
CNA壁报目录
1.多中心研究：老年血透住院患者有哪些临床特征？
2.透析患者，腹主动脉钙化和骨质疏松及骨折的风险因素有哪些？
3.腹透与血透，在冠状动脉钙化方面有哪些差异？
4.新冠疫情中，武汉血透患者的流行病学、临床、免疫特征如何？
5.血透VS腹透，新冠感染率与死亡率差别有多大？
6.血透患者，ALP与iPTH水平是否可预测死亡率？
7.血透患者临床护理，心理、饮食、并发症、宣教有哪些注意点？
8.高钙、高磷、高PTH的血透患者，西那卡塞联合碳酸镧疗效如何？
9.血透患者，骨折发生情况如何？
1.多中心研究：老年血透住院患者有哪些临床特征？
【作者】
宋玉环
【目的】
分析多中心老年维持性血液透析住院患者的临床特点，为临床前瞻性干预治疗提供依据，从而降低老年维持性血液透析患者的死亡率，改善预后。
【方法与结果】
分析18家三甲医院2009年1月1日至2011年12月31日住院患者中60岁以上的维持性血液透析患者（透析3个月以上）的数据，分析检出率、住院原因、临床诊断、实验室数据等，并与对照组比较分析，了解住院老年透析患者的临床特征。
共纳入住院患者621,457例次，其中血液透析患者7135例次，检出率为1.15%。老年住院患者的血透检出率低于中青年（0.89% VS 1.41%，P＜0.05）。透析患者平均年龄53.0±17.8岁，男性51.1%。老年患者重复住院率较中青年组更高(≥2次住院的患者比例分别为33.3% VS 11.3%，P＜0.001）。
老年患者住院的主要原因依次是感染630例次（23.0%）、冠心病580例次（21.2%）、心功能不全274例次（10.0%）、电解质及酸碱平衡紊乱178例次（6.5%）、脑血管疾病144例次（5.3%）、透析通路堵塞或者感染127例次（4.6%）等。将患者分为>75岁老年、60-74岁组老年和中青年组，老年患者的血红蛋白（27.5%、27.8%及43.0%）、白蛋白（37%、45.6%及56.9%）、血钙（45.7%、48.9%及52.2%）、血磷（12.4%、44.9%及38.5%）及血甲状旁腺激素达标率（33.3%、38.5%及58.8%）均低于中青年组。本研究为改善老年透析患者预后提供了依据。
2.透析患者，腹主动脉钙化和骨质疏松及骨折的风险因素有哪些？
【作者】
宁夏医科大学总医院 李慧
【目的】
旨在①探讨维持性血液透析（HD）和腹膜透析（PD）患者腹主动脉钙化、骨质疏松及骨折风险的三者间的相关关系；②进一步分析影响透析患者血管钙化、骨质疏松及骨折风险增加的相关因素。
【方法与结果】
这项横断面研究纳入2019年1月~2019年11月在宁夏医科大学总医院肾脏内科行维持性血液透析或腹膜透析稳定治疗3个月以上的终末期肾病患者，采用双能X线骨密度仪（DEXA）测定腰椎骨密度；采用WHO骨折风险预测简易工具（FRAX）评价患者骨折风险（分为主要部位和髋部骨折风险）；依据亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）反映患者骨质疏松程度；拍摄腰椎侧位X线片进行腹主动脉钙化评分（AACs），并记录同期患者一般资料以及血清学指标。对以上资料进行相关分析及Logistic回归分析。
共纳入75例患者，其中HD33例，PD42例，平均年龄53.20±13.44岁，中位透析龄33.5(15.75-67.50)月，糖尿病肾病比例26.7%，平均血钙2.20±0.19mmol/L，平均血磷1.49±0.58mmol/L，中位PTH 188.25（100.24-397.45）pg/ml。
75例患者中发现腹主动脉钙化34例（45.33%）。分为严重钙化组（AACS≥5）、中重度钙化组（AACS>1）、低钙化组（AACS≤1），多因素回归显示高龄、CKD病程、糖尿病、合并CKD-MBD伴低骨量是发生具有临床意义血管钙化的危险因素。
骨质疏松情况及其危险因素：骨密度正常患者41例（55%）,CKD-MBD伴低骨密度34例（45%），其中骨质疏松7例（9.33%）。Logistic单因素回归分析发现：AACS≥5即有临床意义的血管钙化是CKD-MBD伴低骨密度的危险因素；血清校正钙、甲状旁腺激素（PTH）、碱性磷酸酶（ALP）是骨质疏松的独立危险因素；多因素回归分析显示ALP是CKD-MBD伴低骨密度的危险因素，未发现骨质疏松的危险因素。
三者间的相关关系：AACS与骨密度值（BMD）未见明显相关（R=-0.062,P=0.597），AACS与OSTA指数呈负相关（R=-0.317,P=0.006），AACS与FRAX主要部位（R=0.235,P=0.042）及髋部（R=0.269,P=0.02）骨折风险均存在正相关关系；OSTA指数与FRAX主要部位(R=-0.772,P<0.001)及髋部(R=-0.878,P<0.001)均存在显著负相关关系。
本研究发现1. 高龄、长透析龄、糖尿病是血管钙化的独立危险因素；2. 血清校正钙、PTH、ALP是骨质疏松的独立危险因素。3.血管钙化与骨质疏松及骨折风险存在正相关关系，腹主动脉钙化程度越严重，骨质疏松和骨折风险越高。
3.腹透与血透，在冠状动脉钙化方面有哪些差异？
【作者】
首都医科大学附属北京安贞医院 杨敏
【目的】
评估腹膜透析（PD）及血液透析（HD）患者冠状动脉钙化（CAC）情况及影响因素是否存在差异。
【方法与结果】
按年龄及性别匹配，入组透析龄超过一年的PD及HD患者各38例，螺旋CT检测计算冠状动脉钙化积分(CACs)，分层统计分析其临床特点、影响因素并比较差异。
HD及PD两组患者CAC患病率无显著差异，但PD患者的CACs显著低于HD组（P=0.003）。
在PD患者中，严重CAC患者（CACs≥400）存在较高比例的脑血管病（P=0.000）或和糖尿病（P=0.012）；CAC轻度患者（10≤CACs<100）使用维生素D（P=0.000）和钙剂（P=0.000）比例较高；轻微CAC患者（0<CACs<10）的低密度脂蛋白胆固醇（P=0.000）及总胆固醇（P=0.010）明显高于CAC中度患者（100≤CACs<400）；且CAC的严重程度与舒张压（DBP）呈负相关（P=0.000），与透析液糖负荷水平（P=0.040）及与腹主动脉钙化患病率（P=0.000）呈正相关；多元线性回归提示CACs与BMI呈正相关（P=0.030），与DBP呈负相关（P=0.018）。
在HD患者中，CAC严重程度与年龄（P=0.005）及腹主动脉钙化患病率（P=0.009）正相关；多元线性回归提示CACs与BMI（P=0.001）、血钙水平（P=0.027）及腹主动脉钙化（P=0.020）呈正相关。
4.新冠疫情中，武汉血透患者的流行病学、临床、免疫特征如何？
【作者】
武汉大学人民医院 王惠明
【目的】
高传染性新冠肺炎疫情的爆发，对人类生命和健康构成严重威胁，对基础疾病患者尤其严重。但COVID-19疫情对HD中心及HD患者的影响尚未见报道。
【方法与结果】
回顾武汉大学人民医院HD中心(2020年1月14日- 2020年3月12日)COVID-19疫情的全过程。我们比较了不同患者组与健康个体的临床表现和免疫状况。
结果230例HD患者中42例(18.26%)和33名医务人员中的4例(12.12%)在研究期间被诊断为COVID-19。
15名HD患者(6.52%)死亡，包括10名确诊为COVID-19的患者。在COVID-19 HD患者中，只有2例死亡与肺炎/肺衰竭有关，其他死亡与心脑血管疾病或高钾血症有关。
除3例重症患者(8.11%，包括2例死亡)外，COVID-19确诊患者多数表现为轻度或非呼吸系统症状。
外周血流式细胞术分析显示，HD患者的多种淋巴细胞群明显减少。与其他COVID-19患者相比，HD患者血清炎性细胞因子的降低更为显著。
因此，与普通人群相比，HD患者和医护人员是疫情的易感人群，HD中心是疫情的高危地区。COVID-19的HD患者多数表现为较轻的临床症状，没有进展为严重肺炎，可能是由于细胞免疫功能受损和无法形成细胞因子风暴。但应更加重视心血管事件的预防。
5.血透VS腹透，新冠感染率与死亡率差别有多大？
【作者】
武汉大学人民医院 邱昌建
【目的】
终末期肾病接受血液净化治疗的患者是一特殊人群，他们在新冠疫情期间所受到的影响是前所未有的，通过回顾性研究我院所管理的腹膜透析和血液透析患者在新冠疫情期间采取的不同措施，比较这两种透析方式在新冠疫情期间患者新冠肺炎患病率和死亡率的差异。
【方法与结果】
我院2020年1月23日至2020年5月31日开始我院所管理的长期血液透析患者213例，腹膜透析患者522例。新冠疫情期间，我院血液透析患者根据武汉市新冠肺炎防控指挥部的统一安排进行处置，同时，血液净化中心为了降低血透患者的感染风险，通过评估并征得患者的同意后，部分患者减少了血液透析频率。应新冠肺炎疫情而调整腹膜透析患者的常规管理模式：(1)由当地医保局、医院和医药公司三方共同协商，由医药公司将患者所需物资先期送货到家，杜绝了患者外出感染的机会，(2)由专人通过电话、微信、问卷调查来了解患者居家腹透存在的问题，增加随访频次，鼓励腹透患者增强信心，共同度过难关，(3)充分利用各种网络平台如线上肾友会等，由有经验的医务人员解答腹透患者的共性问题，并通过互动解答患者的个体化需求，(4)各级政府积极帮助送药上门，疫情后期配专车送腹透患者就医，根据不同的疫情阶段采取针对性措施。
截止2020年5月31日，腹透患者新冠肺炎感染者0例，死亡3例。维持血液透析患者213例，感染新冠肺炎16例，死亡41例，其中有5例确诊新冠肺炎感染者死亡。血液透析患者新冠肺炎患病率（16/213，7.51%）明显高于腹膜透析患者（0/522）（p<0.001），新冠疫情明显增加了血液透析患者的死亡率，而腹膜透析患者的死亡率（3/522，0.57%）明显低于血液透析患者（41/213，19.2%）（p<0.001）。
腹膜透析在新冠疫情下具有特殊优势，值得大力推广。血液透析患者由于受限于需要集中医疗机构透析，增加了新冠病毒感染风险以及充分透析的难度。新冠疫情客观上增加了血液透析患者的死亡率。需要采取措施提高在公共卫生事件中终末期肾病接受血液净化治疗所面临的风险。
6.血透患者，ALP与iPTH水平是否可预测死亡率？
【作者】
武汉大学中南医院 林海霞
【目的】
研究血清全段甲状旁腺激素（iPTH）、血清碱性磷酸酶ALP)水平对维持血液透析(MHD)患者全因和心血管事件死亡风险的预测价值。
【方法与结果】
纳入2015年1月至2016年12月在武汉大学中南医院行MHD治疗的患者224例，随访2年，记录随访期内患者转归、死亡原因等信息。根据患者血清ALP水平的四分位进行分组，对各组基本情况、实验室指标进行统计学比较。对患者血iPTH和ALP水平与其它临床指标进行相关性分析。
全因死亡患者35例（15.6%），其中心血管死亡31例（13.8%）。
血清iPTH水平与年龄（r=-0.219, P=0.001）、性别（r=0.162, P=0.016）、透析时间（r=0.265，P<0.001）、BMI（r=0.215, P=0.028）、血钙（r=-0.252, P<0.001）、血磷（r=0.318, P<0.001）、白蛋白（r=0.193，P=0.004）、血糖（r=-0.178,P=0.012）、使用磷拮抗药物或维生素D药物（r=0.186, P=0.005）、血ALP水平（r=0.240，P<0.001）显著相关；
血清ALP水平与性别（r=0.016, P=0.002）、透析时间(r=0.172, P=0.011）、谷草转氨酶（AST, r=0.311, P<0.001）、C反应蛋白（r=0.360, P<0.001）显著相关。
Cox回归分析显示血清ALP水平与患者心血管事件死亡相关（HR=1.001，95%CI 1.000-1.004, P=0.048），血清ALP水平四分位分组时，ALP水平介于80-106IU/L和ALP水平高于106IU/L相较于ALP水平小于62IU/L，心血管事件死亡风险增加（HR=3.369, P=0.05; HR=3.867, P=0.014), ALP>106IU/L是患者心血管事件死亡的独立危险因素(HR=5.344, P=0.011; HR=5.526, P=0.014)。
ALP及iPTH联合检测与全因死亡相关(HR=1.002，95%CI 1.000-1.004, P=0.033)，特别当上述指标大于37.28时是患者全因死亡的独立危险因素（HR=2.622，95%CI 1.149-5.983,P=0.022）。
ROC曲线结果显示，联合两项指标检测对于2年全因死亡的预测能力最优（AUC=0.620，P=0.031），血清ALP水平对于2年心血管事件死亡预测能力最优（AUC=0.608，P=0.046）。
7.血透患者临床护理，心理、饮食、并发症、宣教有哪些注意点？
【作者】
吉林大学第一医院 何英
【目的】
目前，对于尿毒症患者最常用的血液净化形式就是血液透析，然而由于此类病症给患者带来严重的生理功能障碍和心理障碍，甚至患者出现治疗绝望的心理，直接给临床护理工作带来严重的挑战。
【方法与结果】
选自2012年4月-2012年10月间在我院进行维持血液透析的临床患者资料共120例，其中男性患者有70例，女性患者有50例，患者每周进行透析1-3回，每次4～4.5 h，有86例患者为原发性慢性肾炎，有10例为高血压肾病，糖尿病肾炎患者24例。
透析过程中应观察有无低血压、失衡综合征、热原反应、头痛、呕吐、肌痉挛和过敏反应等现象；血液和透析液颜色是否正常，有无血液分层或凝血现象；生命体征有无变化；透析装置各部件运转是否正常；需要时采集血标本检验。透析后2～4小时内避免各种注射、穿刺、侵人性检查。24小时内复查血液生化，并严密观察病情，定时测血压、脉搏，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭、动静脉通路的血流量以及局部有无渗血。
心理护理：慢性肾功能衰竭病人病程长，体质差，治疗麻烦而费用高，疾病恢复慢，心理负担与精神压力重，要告知病人采用改进的血液透析液既简单、安全，又不增加费用，同时还能防止植物神经功能损害等多种并发症。血透患者的精神压力以及对机器的依附程度多超过了其他疾病，出现不合作行为等。因此，在透析过程中要多与病人交谈，探知病人的心理活动，正确引导，必要时给予多虑平等药物。
饮食护理：营养状况是影响透析患者预后的重要因素，合理饮食可以预防肾衰合并症（营养不良，高钾血症，充血性心力衰竭，贫血等），延缓病情进展，改善透析效果，从而保证血液透析患者健康、舒适的生活，并有助于恢复社会活动。血液透析患者应给予低盐、低钾、丰富的维生素、新鲜多样化的食物；少尿、无尿、高血压、浮肿或无肾患者应严格限水，入水量相当于前日排出量和不显性排水量之和，严格规定每天进水量以避免水潴留和心力衰竭。透析间期体重增加应控制在2kg以下。水溶性维生素可被血液透析清除，应以药物的形式予以补充（如B族维生素等）。
并发症的护理：做好预防并发症的发生，血液透析过程中常见的并发症有低血压、失衡综合征、热原反应、出血以及其他一些并发症(如心律失常等)。低血压即血压较血液透析前下降4.0 kPa(30 mm Hg)或收缩压<12.0 kPa(90 mm Hg)，是血液透析中最常见且重要的并发症，约占接受血液透析者全部并发症的20%～30%。所以，对于行血液透析的患者，护士要密切观察其神态及生命体征的变化，每小时测血压、脉搏1次，新患者每30 min测量1次，并随时观察其神态、面色的变化。出现低血糖，将透析血流量调低，减少或停止超滤，快速输入高渗液体，如50%葡萄糖溶液。如低血压持续不升，可应用升压药多巴胺等，必要时结束透析。对出现其他并发症的患者，根据情况做出相应的处理。透析过程中嘱患者中途进餐1次，减少因无糖透析引起的低血压，服用降压药的患者，透析前停服1次降压药。
患者及家属教育：告知家庭支持的重要性；告知患者及家属，由于疾病的不可逆、长期性，相互之间应体谅、不断调适；告诉家属帮助患者自觉做好饮食的控制，关心患者在透析间期有无不适，并告知其及时就诊。鼓励患者做一些力所能及的日常生活琐事，如买菜、做饭和简单的打扫工作等，减轻家人的劳动负担，疾病稳定后可从事一些自己力所能及的工作，提高家庭收入，减轻家庭的经济负担。鼓励患者注意自己的形象，保持着装整齐、干净，积极地融入社会。加强对家属的沟通，介绍疾病的知识，饮食控制的技巧和内瘘的保护方法等，使患者能充分地感受到社会及家庭的关爱，从而提高患者的生存质量。做好血液透析瘘管的护理，注意观察瘘管局部情况，教会患者维护瘘管的方法，进行血液透析期间注意包扎敷料不可过紧，及时更换敷料，透析结束24h后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎。避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。
8.高钙、高磷、高PTH的血透患者，西那卡塞联合碳酸镧疗效如何？
【作者】
贵州省人民医院 俞佳丽
【目的】
维持性血液透析患者长时间的钙磷代谢紊乱会导致血管钙化、心瓣膜钙化、动脉粥样硬化而导致透析患者出现顽固性低血压、心血管事件增加及死亡率增加。随着患者透析年龄的延长，患者逐渐出现高血钙、高血磷及高血甲状腺旁腺激素。此时得停用钙剂及活性维生素D3。降磷可选用不含钙的磷结合剂，但高血甲状旁腺激素的治疗成了临床上非常棘手的问题。近年来由于钙敏感受体激动剂（西那卡塞）的问世，国外进行了一些用于降低重度甲状旁腺功能亢进，降低透析患者死亡风险的临床研究。
本研究旨在探讨观察钙敏感受体激动剂-西那卡塞联合不含钙的磷结合剂-碳酸镧对维持性血液透析患者高钙血症、高磷血症及甲状旁腺功能亢进的疗效，为纠正维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱，改善其肾性骨营养不良提供临床循证医学依据。
【方法与结果】
本研究选取贵州省人民医院血液透析中心2017年1月-2018年6月行维持性血液透析患者中血Ca>2.5mmol/L,血P>1.47mmol/L, iPTH>300pg/ml的患者30例，随机分为观察组15人，对照组15人。治疗组在血液透析常规治疗基础上给予加用西那卡塞，起始剂量25mg /d，1-2周检测患者血清Ca血清P及PTH水平，根据血钙及甲状旁腺激素水平调整西那卡塞剂量，最大剂量用至75mg /L。同时服用碳酸镧，起始剂量750mg,1-2周测患者血磷水平，根据血磷情况调整最大剂量至500mg,每日3次。对照组在血液透析常规治疗基础上加用碳酸镧。治疗前两组患者血钙、血磷、血iPTH水平及钙磷乘积比较，差异无统计学意义( P＞0.05) ，具有可比性。观察组患者治疗6个月后血钙、血磷水平及钙磷乘积明显低于治疗前，P＜0.05) ;而对照组治疗6个月较治疗前比较，血钙及血磷有所下降，但血iPTH无明显下降(p>0.05)；治疗6个月后，观察组患者血钙、血磷、血iPTH及钙磷乘积低于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05) 。治疗6个月后，治疗组总有效率显著优于对照组（66.7% VS 26.7%, P＜0.05)）。
维持性血液透析患者合并高钙血症、高磷血症及高iPTH血症时，西那卡塞联合碳酸镧治疗疗效优于单纯使用碳酸镧治疗。
9.血透患者，骨折发生情况如何？
【作者】
同济大学医学院附属同济医院 刘熹
【目的】
慢性肾脏病矿物质代谢紊乱及骨代谢异常(CKD-MBD)是维持性血液透析常见并发症，可导致患者骨质疏松、骨纤维化、骨痛及骨折风险增加，且与患者死亡率存在正相关。选取在上海市同济医院进行规律血液透析的患者186人，检测患者的骨代谢指标，统计患者骨折发生情况及死亡情况，探讨维持性血液透析患者骨折发生情况与骨代谢及死亡率之间的关系。
【方法与结果】
纳入维持性血液透析患者年龄18岁以上，规律血液透析3月以上，并排除恶性肿瘤。
186例患者中骨折发生率为19%（36/150人），远远高于正常人群。骨折发生率从高到底依次为肋骨骨折、椎骨骨折、四肢骨折、肋骨陈旧性骨折。
发生骨折与未发生骨折组患者年龄及白蛋白水平有统计学差异（p<0.05）。根据甲状旁腺素将患者分为三组，PTH大于600pg/ml组骨折发生率最高，但三组间无统计学差异。
该队列两年死亡率为11.3%，高龄、低白蛋白水平及高BNP水平与患者死亡风险相关。