股骨头坏死:药物治疗还是手术植骨?

关于股骨头坏死的一般特点,在本公众号多篇文章中多有描述,客套的话不再赘述,直奔今天的主题:
男性,34岁,双侧股骨头坏死,右侧2A期,左侧3B期,病情资料如下:
影像资料如下:

▲▲▲右侧                   左侧▲▲▲

骨盆正位片:左侧股骨头略塌陷
蛙位片:左股骨头关节软骨下囊性变

X线片是评价股骨头坏死最基本、最常规的检查,属于必不可少的环节,可以了解双髋关节的发育情况、关节间隙、股骨头有无撞击、骨盆有无倾斜、骶髂关节间隙等。

术前核磁检查

核磁共振是确诊股骨头坏死的“金标准”,对于发现无症状的骨坏死意义重大,此外,对已经X线确诊的股骨头坏死还可以了解:股骨头骨髓水肿、关节积液或滑膜增生、盂唇、髋臼骨髓水肿或囊变、髋周软组织有无炎性改变等,对评估股骨头坏死的预后提供很有价值的信息。

双髋关节CT重建
CT在很多病人看来好像是可有可无的:大体观X线片足够了,确诊靠核磁共振,CT是否纯属多余?
在本公众号以前的文章里已经多次强调了CT在制定治疗方案中的重要意义,点击主页菜单/怎样检查,可以浏览相关文章。

CT较核磁共振显著的优势就在于,它可以去除骨髓水肿、关节积液对关节软骨下骨、囊性变的遮挡,更加清晰了解股骨头骨小梁的强度,对评估塌陷风险及预测塌陷提供重要信息,也因此可以为制定保守或手术方案提供依据。

我们的治疗方案:右侧药物治疗,左侧行外科脱位植骨修补。

术后片
以下为术中照片:

术中见股骨头顶部塌陷,软骨皱褶,软骨下骨与软骨之间分离,塌陷区周围为力学集中区,因负重增加及磨损,软骨退变,颜色变黄。

术后1年

术后3年

术后3年功能

治疗方案选择依据:

1.病人年轻,尽管左侧股骨头已经塌陷,保头仍然是治疗的第一选择;
2.双侧股骨头坏死区均位于偏内侧,按照中日友好医院CJFH分型标准,预后较好,右侧坏死面积小,骨髓水肿范围局限,故选择药物治疗;
3.左侧股骨头轻度塌陷,手术植骨为首选方案,但坏死灶位于前内侧,前方入路、后方入路均难以清理死骨,而且容易增加医源性损伤;微创陶瓷棒植骨难以完美修复软骨面;综合权衡,我们最终选择外科脱位经股骨头凹植骨。
预后评估:
死骨修复已经告一段落,未来更长期结果取决于软骨状态,建议定期服用营养软骨药物,或关节内注射玻璃酸钠、PRP。
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